Vacuna Frente Al Virus Del Papiloma

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vacuna frente a papiloma caso clinico
  470   FMC. 2010;17(7):470-2 C asos de ética clínica C arlota va a cumplir 15 años. Acude acompañada por su madre a ponerse la primera dosis de vacuna frente al vi-rus del papiloma humano (VPH), que en su centro de salud se aplica mediante cita fuera del horario habitual de consul-ta. La enfermera, Ana, se presenta (pues no las conocía), les explica en qué consiste la vacuna, aclara posibles dudas y pregunta a Carlota cuándo ha tenido su última regla. La ado-lescente, algo incómoda, responde que hace tres meses. Su madre añade que suele tener ciclos muy prolongados (hasta tres meses, como ahora) e irregulares, y están pendientes de acudir a consulta para que la valore el médico de familia. Ana dice que se lo pregunta porque si hay posibilidad de embarazo pospondría la vacuna, pero como ambas lo niegan, se la administra. No obstante, su experiencia la lleva a hacer el siguiente comentario: “ Claro que, si tienes relaciones, no me lo vas a decir delante de tu madre…”.  Ésta dice rápida-mente: “ Yo no tengo ningún inconveniente en esperar fue-ra” . Y sale, dejando a su hija algo sorprendida.La enfermera comienza a hablar con ella y Carlota le con-fiesa que lleva unos meses manteniendo relaciones sexuales de forma esporádica con un chico de su edad, utilizando pre-servativo, por lo que no puede estar embarazada. Sus amigas también lo hacen y ninguna ha tenido problemas; además, en ocasiones anteriores ya ha pasado varios meses sin tener la regla. Ana intenta hacerle ver los riesgos que corre y la con-veniencia de que se lo comente a su madre (puesto que si ha salido de la consulta de forma tan rápida, probablemente es porque sospecha algo). La adolescente se niega en redondo, manifestando que la relación con su madre es muy tensa, y que ni siquiera se lo ha comentado a su hermana mayor (de 18 años). La enfermera se queda preocupada por lo que le ha revelado Carlota y por haberla vacunado, dudando si debe comentarle a la madre estos hechos. Acude a quien era pedia-tra de Carlota hasta hace 6 meses, cuya consulta está próxi-ma, y le expone el caso. La doctora le aconseja respetar la confidencialidad por el momento y recomendarle a la adoles-cente que acuda al día siguiente a la consulta del médico de familia con su madre, o en todo caso con su hermana, y le comente no solo sus ciclos irregulares, sino también que es sexualmente activa. Ana lo hace así, diciéndole a Carlota que pase después a hablar con ella para verificar que la ha visto el médico; también le da tiempo a consultar posibles efectos ad-versos de la vacuna frente a VPH en caso de embarazo. A la madre, que está en el pasillo y le pregunta a la enfermera si hay algún problema (al observar que entra y sale), le explica que ha ido a comprobar con la doctora la irregularidad del ci-clo menstrual de su hija, cosa que realmente ha verificado.Pediatra y enfermera comentan el caso con el médico de familia, pero al cabo de tres días Carlota no ha vuelto a apa-recer por el centro de salud, ni tampoco su madre. Ana se plantea qué debe hacer.Para el análisis del presente caso nos remitimos a la meto-dología comentada en un artículo anterior de esta serie 1 , que queda recogida en la tabla 1.  Recogida de datos más relevantes Encontramos varios datos que pueden ser de interés para el análisis, algunos de los cuales constituyen problemas éticos y otros son circunstancias que forman parte del caso:– Paciente menor de edad (15 años).– Acude voluntariamente, acompañada por su madre.– En ausencia de la madre, manifiesta mantener relacio-nes sexuales.– Posibilidad de embarazo (retraso menstrual).– Realización de una actividad preventiva (vacuna frente a VPH) con posible riesgo en caso de estar embarazada. Vacuna frente al virus del papiloma humano y sospecha de embarazo en una adolescente  María Nieves Martín Espíldora a  y María Teresa Delgado Marroquín b a Centro de Salud Actur Sur. Zaragoza. España. b Centro de Salud Delicias Norte. Zaragoza. España.  Martín Espíldora MN y Delgado Marroquín MT. Vacuna frente al virus del papiloma humano y sospecha de embarazo en una adolescente FMC. 2010;17(7):470-2   471  Identificación de los problemas éticos Los desglosamos a continuación, pero se podrían resumir así: en el curso de la relación clínica entre una enfermera y una paciente adolescente surge un problema de confidencialidad, al revelarle ésta que mantiene relaciones sexuales, siendo inte-rrogada después por su madre. Además, se ha realizado una intervención preventiva que podría conllevar un riesgo.– Paciente menor de edad desde el punto de vista jurídico y médico (< 16 años).– Problema de confidencialidad con la madre de la pa-ciente adolescente.– Mala relación madre/hija.– Posible efecto adverso de una actividad preventiva.– Dificultad objetiva para el seguimiento del problema.  Bibliografía. Legislación y deontología. Experiencias  semejantes – Datos científicos sobre efectos adversos de la vacuna fren-te al VPH en embarazadas.– Bibliografía de bioética: sobre confidencialidad en ado-lescentes 2  y sobre valoración de la capacidad y madurez 3 . De acuerdo con la Escala Móvil de Drane para valorar la ca-pacidad, la aceptación de una intervención sanitaria que im-plica un alto beneficio y un bajo riesgo requiere una capaci-dad baja (nivel 1), admitida entre niños maduros a partir de 10 años; el rechazo de este mismo tipo de intervención exige una capacidad alta (nivel 3).– Legislación: La Ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en ma-teria de información y documentación clínica establece los 16 años como la mayoría de edad con carácter médico (hasta ahora sólo lo era si a esta edad los menores vivían emancipa-dos). Además, en el mismo artículo 9.3c introduce la apre-ciación sobre la capacidad intelectual y emocional del menor para comprender el alcance de un acto médico (aunque sea de carácter preventivo) como criterio importante para solici-tar el consentimiento por representación. Dicha valoración debe ser realizada por el médico responsable de la atención del paciente. Por otra parte, la Ley reafirma la necesidad de informar y oír al menor, sobre todo a partir de los 12 años cumplidos, tanto más cuanto más maduro se muestre 4 . Pero la misma Ley no resuelve cómo responder al conflicto entre el asentimiento de un niño/a de 12 a 16 años con suficiente capacidad para la intervención concreta que se plantea, y la negación del consentimiento por parte de sus padres o tuto-res legales.– Código Deontológico de la Organización Médica Cole-gial: ver el capítulo II (Principios generales) y el art. 10 rela-tivo al consentimiento informado, que recoge el deber de considerar la opinión del menor en la toma de decisiones, tanto más cuanto mayor sea su grado de madurez. Tampoco resuelve el dilema que se plantea en el caso.– Código Deontológico de la Enfermería española.– Si la experiencia propia en materias similares es posi-tiva, aprovecharla en los puntos coincidentes. Si es nega-tiva, buscar si existieron fallos para cambiar de actitud. Si es escasa, comentar con compañeros más expertos qué ac-tuación puede ser la más eficaz. En este caso la enfermera tiene experiencia en el trato con adolescentes, y consulta a otro profesional (pediatra) con más experiencia en proble-mas éticos.  Examen de los sujetos de la relación clínica y de los  posibles cursos de acción Sujetos La adolescente ha acudido acompañada por su madre para recibir la vacunación. En cuanto al inicio temprano de sus relaciones sexuales, ¿posee el suficiente grado de madurez para entender los inconvenientes que le puede acarrear? En TABLA 1. Esquema para el análisis de casos en ética clínica1. Recogida de datos  más relevantes en relación con el caso 2. Identificación de problemas éticos  (separando lo esencial de lo secundario) y, si es posible, jerarquización. Definición de los términos cuando sea preciso 3. Bibliografía. Legislación y deontología. Experiencias semejantes (propia, literatura científica, colegas) 4. Examen de posibles cursos de la acción:  tener en cuenta las posibilidades de acción más viables y las que solicite el paciente. Considerar los siguientes elementos: Sujeto de la acción   (tanto el paciente como el profesional):a) ¿El profesional es competente en este caso?b) ¿El paciente es capaz? ¿Debe intervenir la familia? Actuación específica   (estudiar en cada posibilidad):a) ¿Es correcta? (en relación al marco de referencia y a los principios éticos universales)b) ¿Está dirigida al bien del paciente? ¿Respeta su autonomía?c) ¿Es la más adecuada en esas circunstancias? Consecuencias previsibles   (deseadas o no):a) Positivasb) Negativas 5. Toma de decisión y justificación:   Elección   de un comportamiento. Justificación   respecto al marco de referencia y los principios éticos, especialmente los de carácter universal (no-maleficencia y justicia) 6. Ejecución:  Realizar lo que se ha visto claro, aunque sea costoso. Tener en cuenta las condiciones reales   para actuar, no las ideales   Martín Espíldora MN y Delgado Marroquín MT. Vacuna frente al virus del papiloma humano y sospecha de embarazo en una adolescente 472   FMC. 2010;17(7):470-2 este caso no es esa la pregunta indicada, sino: ¿Le reporta al-gún beneficio cierto a la paciente que la enfermera revele a la madre lo que le ha contado su hija? Probablemente no, puesto que la madre ya lo sospecha, y lo que sí se consigue con certeza es, además de romper el secreto profesional, dis-minuir la confianza de la adolescente en los profesionales sanitarios. Conviene consolidar esta relación de confianza con la paciente para seguir apoyándola posteriormente. La enfermera, ¿es una profesional competente para tomar una decisión en este conflicto? Aunque apenas conoce a la menor, es a ella (gracias a su interés) a quien Carlota ha con-tado lo que le pasaba, y tiene competencia para decidir la pauta de actuación. Es lógico y conveniente que se apoye en los médicos que han llevado o llevan a la paciente.  Actuación Consideraremos las siguientes posibilidades: 1.  Llamar a la adolescente para volver a hablar con ella, insistiendo en que vaya a la consulta médica. 2.  Llamar a la madre para que venga a la consulta y decir-le que su hija está teniendo relaciones e interesa aclarar si está embarazada, ya que no ha vuelto como se le aconsejó. 3.  Esperar que la adolescente acuda con su madre al cabo de un mes, en que está citada para la segunda dosis de vacu-na, y comprobar entonces si ha acudido a su médico y si ha tenido la menstruación. 4.  No decir en ningún caso a la madre lo que ha revelado su hija, ya que si es madura para mantener relaciones sexua-les también lo es para acudir por sí misma a su médico, que ya está alertado.En cualquier caso, anotar en la historia clínica lo ocurrido. Toma de decisión y justificación Lo primero que se hizo fue comprobar en la ficha técnica de la vacuna frente a VPH y en otras fuentes bibliográficas que en esta vacuna no se han demostrado efectos adversos sobre el feto, aunque por prudencia se recomienda retrasar su ad-ministración en las embarazadas.Una vez descartada esa posibilidad, interesa aclarar si la adolescente está embarazada, pues no parece muy consciente de que existe ese riesgo, ni el de enfermedad de transmisión sexual. Le proporciona tal seguridad el uso de condones que no controla su ciclo menstrual, tan irregular.Inicialmente se ha respetado la confidencialidad, mantenien-do el equilibrio de la relación clínica entre los principios par-ticulares de autonomía y beneficencia. Pero llegados a este punto, hay que evitar perjudicar a la paciente (principio univer-sal de no-maleficencia) por omisión de la actuación debida.La opción 1 mantiene el respeto a la autonomía de la ado-lescente y permite dar un periodo de tiempo para que lo piense antes de volver a hablar con ella. Tiene el inconve-niente de que quizá no sea eficaz.La opción 2 de entrada no es la mejor, aunque podría ser correcta si falla la anterior. Conviene dar un margen de con-fianza a la menor, e intentar averiguar por qué no ha acudido a la consulta.La opción 3 respeta la autonomía pero puede dejar sola a la adolescente con la duda sobre su embarazo, y un mes pue-de resultar muy prolongado.La opción 4 podría ser consecuente con el respeto a la au-tonomía de la paciente, según la teoría del menor maduro 5 .  Pero si no se tiene la seguridad de que la adolescente cuenta con más apoyos que el de su círculo de amigos, es muy difí-cil justificar la abstención, que puede resultar perjudicial (maleficencia por omisión).En resumen: la mejor actuación de la profesional, dadas las circunstancias, parece corresponder a la opción 1. Ahora bien, si la adolescente no responde, habría que considerar la opción 2, ya que en el ejercicio de la autonomía, la libertad debe ir unida a la responsabilidad.  Ejecución En este caso la enfermera llamó por teléfono en dos ocasio-nes a casa de la paciente (a una hora en que pudiera estar ella), atendiendo la llamada su madre, a la que comentó que había quedado pendiente de revisar la fecha de la se-gunda visita con la hija. Ésta no llegó a ponerse en contac-to con el centro de salud, por lo que tras varios días llamó nuevamente indicando a la madre que acudiera a su consul-ta. En el curso de una conversación prudente, además de comentar que acababa de tener la regla, quedó de manifies-to que la madre conocía lo que pasaba con su hija, aunque ésta no lo supiera. Estuvo de acuerdo en hablar con ella pa-ra acudir juntas al médico de familia, como así hicieron en breve plazo.  Bibliografía 1. Martín Espíldora MN, Delgado Marroquín MT. Entre el respeto a la au-tonomía y la protección de terceros. FMC. Form Med Contin Aten Prim. 2006;13:21-3.2. McPherson A. Adolescents in primary care. BMJ. 2005;330:465-7.3. Gracia D, Jarabo Y, Martín Espíldora MN, Ríos J. Toma de decisiones con el paciente menor de edad. En: Gracia D, Judez J, editores. Ética en la práctica clínica. Madrid: Triacastela; 2004. p. 127-60.4. Dolz Lago MJ. La protección del menor en el ámbito sanitario: derecho del menor a su intimidad. Jornada sanitaria sobre el menor maduro. Gi-rona, 1 de abril de 2005.5. Sánchez Jacob M. El menor maduro. Bol Pediatr. 2005;45:156-60.
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