Uso de toxina botulínica en neurología: Experiencia en el Hospital Guillermo Almenara Irigoyen, EsSalud

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Uso de toxina botulínica en neurología: Experiencia en el Hospital Guillermo Almenara Irigoyen, EsSalud
   Édgard Rojas, César Castañeda, Roberto Portillo, David Lira 188 An Fac Med Lima 2004; 65(3)   ISSN 1025 - 5583Págs. 188 - 193Anales de la Facultad de MedicinaUniversidad Nacional Mayor de San Marcos Uso de toxina botulínica en neurología: Experiencia en elHospital Guillermo Almenara Irigoyen, EsSalud ÉDGARD ROJAS 1 , CÉSAR CASTAÑEDA 1 , ROBERTO PORTILLO 2 , DAVID LIRA 3 1  Médico Neurólogo del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen, Servicio de Neurología. Lima, Peru. 2  Jefe deServicio de Neurología, Hospital Guillermo Almenara Irigoyen, Lima-Peru. 3  Residente de Neurología del Servicio. Hospital Guillermo Almenara Irigoyen, Lima-Peru. Resumen Objetivo:  Identificar las principales utilidades de la toxina botulínica en las enfermedades neurológicas.  Lugar:  Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, EsSalud, Lima,Perú. Periodo 2001-2003.  Material y Métodos:  Se estudió 122 pacientes a quienes se les infiltró toxina botulínica tipo A a nivel de los músculoscomprometidos, según el tipo de patología. Se les hizo una evaluación posterior a la aplicación de la toxina.  Resultados:  El espasmo hemifacial fue el diagnóstico más frecuente de uso (63,1%) seguido de la espasticidad(16,4%) y distonía cervical (11,5%). El espasmo hemifacial se presentó con más frecuencia entre los 60 y 69años y en el lado izquierdo. En la distonía cervical, el tipo más frecuente de uso fue en la tortícolis ylaterocolis. La evolución fue favorable, según el puntaje de la escala de TWSTRS aplicada antes y 3 mesesdespués del tratamiento. Los efectos secundarios encontrados con más frecuencia fueron el ojo seco (15,6%),equimosis (9,1%) y dolor en el sitio de aplicación (7,8%), de naturaleza reversible. Conclusión:  La toxina botulínica tipo A tiene múltiples aplicaciones en las enfermedades neurológicas, con buen resultado y pocosefectos secundarios.  Palabras clave: Toxinas botulínicas; espasmo; enfermedades neuromusculares. Botulinum toxin use in neurology: Experience at Guillermo Almenara IrigoyenEsSalud HospitalAbstract Objective:  To identify the utility, characteristics, outcome and adverse effects in the use of botulinum toxinin neurological disorders. Setting:  EsSalud’s Guillermo Almenara National Hospital, Lima, Peru.  Materialsand Methods:  One hundred and twenty-two patients received botulinum toxin type A in different neurologicaldisorders. We determined the characteristics, outcome and adverse effects with the use of botulinum toxin.  Results:  The most frequent diagnosis was hemifacial spasm (63,1%), followed by spasticity (16,4%) andcervical dystonia (11,5%). The age of hemifacial spasm most frequent presentation was 60 to 69 year-old andin the left side. Torticollis and laterocollis were the most frequent types of cervical dystonia where botulinumtoxin was used. There was good response in the treatment according to the favorable outcome by theTWSTRS scale performed before and 3 months posterior to treatment. The main reversible adverse effectswere dry eye (15,6%), ecchymosis (9,1%) and pain at the site of application (7,8%). Conclusion:  Botulinumtoxin type A has many applications in neurological disorders, with good response and few adverse effects.  Key words: Botulinum toxins; spasm; neuromuscular diseases. INTRODUCCIÓN El uso de la toxina botulínica en eltratamiento de diversas enfermedades se haido extendiendo en los últimos años graciasa sus propiedades de bloqueador reversiblede la transmisión colinérgica, que lo hacenmuy útil en diferentes enfermedadesneurológicas.Desde su utilización por primera vez por Scott para algunas enfermedadesneuroftalmológicas ( 1 ), en 1970, hastanuestros dias, se ha reportado sus múltiplesusos en distintas patologías, con relativoéxito. Dentro de las principalesenfermedades en las cuales se utiliza latoxina botulínica se encuentran el espasmo  Uso de toxina botulínica en neurología: Experiencia en el Hospital Guillermo Almenara Irigoyen, EsSaludAn Fac Med Lima 2004; 65(3)  189 hemifacial, la distonía cervical, laespasticidad, el blefaroespasmo, lahiperhidrosis palmar y otras distonías másraras, como la distonía de miembros y ladistonía oromandibular.El espasmo hemifacial es un trastornocrónico que se caracteriza por contracciones unilaterales involuntarias,irregulares, clónicas o tónicas de losmúsculos inervados por el nervio facial;compromete los músculos orbiculares yluego se extiende a los músculos de la parteinferior de la cara. En algunos casos, puedehacerse bilateral. Los movimientos seagravan con la ansiedad, fatiga, lectura,conducción y por movimientos voluntariosde la cara. En algunos casos, con la progresión del cuadro pueden afectarse casitodos los músculos de la cara y músculossuperficiales del cuello ( 2 ). Los músculosque más se comprometen son el orbicular de los ojos, frontalis, cigomático mayor ymenor, orbicular de los labios y borla delmentón. Si bien es cierto, la causa por lacual se produce el espasmo hemifacial noestá bien dilucidada, en la mayoría de casosse sabe que la irritación del nervio facial por vasos sanguíneos tortuosos aberrantes quelo comprimen en la fosa posterior despuésde su salida del tronco cerebral, producenun área focal de desmielinización quegenera impulsos ectópicos de transmisiónefáctica del impulso a lo largo del nerviofacial, que es el que genera los movimientossincrónicos de la cara observados en elexamen físico ( 2 ). Otras causas que puedanexplicar su fisiopatología incluyen:estimulación aberrante de los núcleos delnervio facial, presencia de aneurismas,malformaciones arteriovenosas, infartolacunar de la protuberancia, tumores,alteraciones óseas que compriman elnervio, traumatismos, parálisis facial,esclerosis múltiple y hasta causasfamiliares y psicógenas ( 3 ).El blefaroespasmo es una distoníacraneal que se caracteriza por espasmosrepetidos y prolongados del músculoorbicular de los párpados ( 4 ). Lacontracción de este músculo srcina elcierre palpebral, provocando dificultad para la visión. También es común el parpadeo frecuente, que dificulta lasactividades de la vida diaria del paciente.El tratamiento con toxina botulínica para este tipo de patología y el síndromede Meige, fue uno de los primeros enmostrar su eficacia en distonías ( 5 ). Lainyección subcutánea en los extremos delos párpados resultó de mucha utilidad paraevitar el cierre ocular y el parpadeoexcesivo.Las causas del blefaroespasmo aún nohan sido dilucidadas del todo, permaneciendo en la mayoría de casoscomo idiopática. Sin embargo, se hamencionado trastornos genéticos y pérdidaneuronal y gliosis en el núcleo caudado ycuerpo estriado, como posibles causas ( 6 ).El síndrome de Meige, caracterizado por  blefaroespasmo junto con espasmos de lamusculatura facial inferior, consideradocomo la distonía craneal más frecuente ( 3 ),responde adecuadamente al tratamientocon toxina botulínica. Su etiología todavíano está del todo aclarada; sin embargo,existen causas genéticas, debido aexposición por neurolépticos,encefalopatía anóxica, trastornosmetabólicos, traumatismos yenfermedades degenerativas ( 3 ).La distonía oromandibular y la distoníade miembros son distonías de rara presentación, correspondiendo a distoníasde tipo focal. Son distonías poco frecuentes(29,5 por 100,000 habitantes) y responden bien al tratamiento con toxina botulínica.En algunos casos, es necesario ayudaelectromiográfica para localizar a losmúsculos afectados.La distonía cervical es una distoníafocal de torsión que afecta los músculosque controlan la posición de la cabeza ( 7 ).Es más frecuente en adultos y es lasegunda indicación en frecuencia deaplicación de toxina botulínica con relativo   Édgard Rojas, César Castañeda, Roberto Portillo, David Lira 190 An Fac Med Lima 2004; 65(3) éxito. En nuestro estudio, 14 pacientes, querepresentaron 11,5%, recibieron dichotratamiento.Existen varios tipos de distonía cervical:la forma rotacional o tortícolis propiamente dicha, que es la más comúnen presentación, el laterocolis, anterocolis,retrocolis y las formas de patrones mixtos.Los músculos más comprometidos son elesternocleidomastoideo, trapecio,esplenius de la cabeza, semiespinal de lacabeza, longissimus de la cabeza, losescalenos y el elevador de la escápula. Lasdosis a aplicar varían de acuerdo al tipo dedistonía y los músculos involucrados, nosobrepasando la dosis de 300 unidades por sesión, según las recomendacionesinternacionales ( 7 ).Varios estudios han mostrado la eficaciade la toxina botulínica en estudios prospectivos doble ciego. El porcentaje demejoría varía entre 20 y 87%, segúndiferentes estudios, y generalmente este porcentaje aumenta con la segundaaplicación ( 7-9 ).La espasticidad es un desorden delsistema sensitivomotor caracterizado por incremento del tono muscular, con reflejostendinosos exagerados, resultado de lahiperexcitabilidad del reflejo deestiramiento. Es un componente de signo«positivo» del síndrome de primeraneurona motora. Se produce por hiperexcitabilidad de la motoneurona alfaal producirse algún tipo de lesión a nivelde la vía piramidal ( 10 ). Las lesionesmedulares producen espasticidad con unadébil excitabilidad y sobreactividad enmúsculos flexores y extensores, conreacciones que ocurren en muchossegmentos fuera del estímulo. Las lesionescerebrales, en cambio, producenexcitación rápidamente creciente, con unsesgo sobre los músculos antigravitatorios( 11 ).Estos hallazgos en el paciente conespasticidad, limitan mucho susactividades de la vida diaria.Afortunadamente, uno de los tratamientosmás efectivos en este mal resultó el uso detoxina botulínica. Esto fue corroborado por múltiples estudios clínicos en pacientescon espasticidad por diferentes causas ( 11 ).Las dosis utilizadas en estos casos varíande acuerdo al tamaño y volumen de losmúsculos involucrados y del objetivo quese quiera lograr con la terapia con toxina botulínica. Es bueno recordar que estetratamiento debe ser necesariamentecomplementado con terapia física, paralograr mejorar la función motora deseada.La hiperhidrosis palmar es un fenómenomaladaptativo en el cual se secreta unacantidad de sudor anormalmente superior a la requerida para el balance térmiconormal ( 12 ). Resulta de una sobreactividadde las glándulas sudoríparas exocrinas que,en este caso, afectan las palmas de lasmanos y son muy incómodas para que el paciente realice cualquier actividad de tipomanual. En la mayoría de casos, es decausa idiopática.La infiltración de toxina botulínica tipoA a nivel subcutáneo en diferentes puntosde la palma de la mano, han mejoradomucho a nuestros pacientes en cuanto a ladisminución en la sudoración. Si bien losdos casos reportados mostraron una mejoríaostensible, consideramos que seríaconveniente evaluar más casos, teniendo encuenta que la técnica a aplicar requieremucha destreza y es muy dolorosa, si es queno se utiliza los medios anestésicosadecuados.A continuación mostramos laexperiencia de nuestro hospital en losúltimos cuatro años. MATERIAL Y MÉTODOS Se estudió 122 pacientes a quienes se lesaplicó toxina botulínica tipo A, en elServicio de Neurologia del HospitalGuillermo Almenara Irigoyen, de EsSalud.  Uso de toxina botulínica en neurología: Experiencia en el Hospital Guillermo Almenara Irigoyen, EsSaludAn Fac Med Lima 2004; 65(3)  191 En su aplicación se utilizó toxina botulinica tipo A (Botox), que es la únicadisponible en la actualidad en nuestromedio. patología aplicada. En algunos casos, fuenecesario el apoyo de electromiografía para ubicar músculos profundos a ser infiltrados. El seguimiento de los pacientesfue realizado por un año para ver suevolución. RESULTADOS Como se puede notar en la Tabla 1, lamayor frecuencia de patología en la que seutilizó la toxina botulínica fue el espasmohemifacial, en más de la mitad de los casos(63%). Las otras dos patologías de mayor frecuencia en la terapia con toxina botulínica fueron la espasticidad y ladistonía cervical, respectivamente (16 y14%).El número de aplicaciones por pacientevarió de 1 a 6 en diferentes períodos detiempo; más de la mitad de los pacientesrequirió de la aplicación de toxina botulínica en una sola oportunidad, entanto que un paciente requirió dichaaplicación en 6 oportunidades durante estelapso (13 meses) (Tabla 2).El número de aplicaciones para el casode espasmo hemifacial fue 1 en la mitad de pacientes, el resto requirió aplicaciones periódicas que no sobrepasaron el númerode 6. La dosis promedio por paciente fuede 2 (Tabla 3).El espasmo hemifacial fue más frecuenteen el sexo femenino, tal como se encuentraen otros trabajos publicados al respecto ( 2 )corres-pondiendo a un 67,5% de los casos(Tabla 4). Tabla 1. Diagnósticos de aplicación de toxina botulínica en los pacientes del HGAI.Patologíafrecuencia%Espasmo hemifacial 77 63,1Distonía cervical 14 11,5Blefaroespasmo 3 2,5Distonía oromandibular 2 1,6Distonía de miembros 2 1,6Espasticidad 20 16,4S.Meige 2 1,6Hiperhidrosis palmar 2 1,6Total 122 100,0Tabla 2. Numero de aplicaciones detoxina botulínica por paciente. Nº de aplicacionesNº de casos%16049,222722,131814,84108,2564,961,8Total122100,0Tabla 3. Número de aplicaciones de toxina botulínica en espasmo hemifacial Nº de aplicacionesNº de casos%13849,421620,831411,54504,15302,56108,0 Total77100,0  Número de aplicaciones promedio por paciente: media=1,99 Tabla 4. Sexo de los pacientes con espasmohemifacial tratados con toxina botulínica.SexoNº de casos%Masculino2532,5Femenino5267,5Total77100,0 Esta toxina, una vez retirada de sucadena de frío, fue preparada con suerofisiológico a diversas concentraciones,según el tipo de músculo aplicado. Lasdosis variaron de acuerdo al tipo de   Édgard Rojas, César Castañeda, Roberto Portillo, David Lira 192 An Fac Med Lima 2004; 65(3) La edad de los pacientes con espasmohemifacial osciló entre 20 y 89 años. Elgrupo etario más frecuente fue 60 a 69 años(Figura 1).El lado más comprometido fue elizquierdo en más de la mitad de los casos(57,1). y el compromiso bilateral el menosfrecuente (5,2%) (Tabla 5).En el caso de la distonía cervical, el tipomás frecuente de presentación fue la formade rotación o tortícolis espasmódica,seguida del laterocolis. No tuvimos algúncaso de anterocolis. Nuestros pacientesmostraron mejoría parcial en su primeraaplicación. Durante su seguimiento, se lesevaluó mediante la escala de TWSTRS( Toronto Spasmodic Torticollis Rating Scale ) después de 3 meses de tratamiento,mostrando una mejoría en el puntaje. Estaescala evalúa las características delmovimiento distónico, la discapacidad que produce el cuadro en las diferentesactividades de la vida diaria y el dolor  producido por la distonía ( 8 ) (Tablas 6 y 7).Los efectos secundarios más frecuentesen los casos de blefaroespasmo y espasmohemifacial fueron el ojo seco y lasequimosis, en menos del 18% de pacientes. Ambos efectos secundariosfelizmente de fácil solución, mediante eluso de lágrimas naturales y la apropiadacompresión del sitio de inyección querevertían a los pocos días. No tuvimoscomplicaciones mayores, como ectropióno entropión o presencia de úlceras Tabla 5. Lado comprometido enel espasmo hemifacial.LadoNº de casos%Izquierdo4457,1Derecho2937,7Bilateral0405,2Total77100,0Tabla 6. Tipos de distonía cervical. n%Tortícolis (rotación)750,0Laterocolis642,9Retrocolis17,1Anterocolis00,0Total14100,0Tabla 7. Evaluación de la distonía cervicalcon escala de TWSTRS antes y después deltratamiento con toxina botulínica.Puntaje Antes delDespués delTWSTRStratamientotratamiento0-201421-404741-609361-800081-10000Total1414Tabla 8. Efectos secundarios al uso de toxina botulínica en blefaroespasmo yespasmo hemifacial.Efectos secundariosn%Ptosis palpebral33,9Equimosis79,1Dolor en sitio de infiltración67,8Ojo seco1215,6Cefalea45,2Malestar debilidad33,9Total3545,4Figura 1. Edad de los pacientes con espasmohemifacial tratados con toxina botulinica. 302010Años020-2930-3940-4950-5960-6970-7980-89        F     r     e     c     u     e     n     c        i     a
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