Solicitud de Pruebas Cruzadas

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  INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO SOLICITUD DE PRUEBAS CRUZADAS Núm._________ UNIDAD MÉDICA QUE SOLICITA______________________ UNIDADES VOLUMEN   SANGRE T. __________ NOMBRE (Receptor ): EDAD______ SEXO_______ ERITROCITOS __________ ______________________ ________________ _____________ PLASMA __________ NOMBRE   PATERNO MATERNO PLAQUETAS __________ Grupo ABO______ Rh _______ Hematocrito_________  _______ _________ Diagnóstico______________________________________ SERVICIO: CAMA Tipo de cirugía  __________________________________________ 1  CIRUGÍA Transfusiones previas_______ Ultima________________ 2  GINECOBSTETRICIA  Reacciones postransfusionales SI______ NO ____________ 3 PEDIATRÍA  Anticuerpos anti-VIH__________ FECHA _______________ 4 MEDICINA INTERNA UBICACIÓN DEL RECEPTOR: Solicita_________________ Fecha____________ Hora______ 1   Hospital (Cama)  Recibió la solicitud________ Fecha____________ Hora _______ 2 Urgencias (Cama) Se entregara la sangre Fecha____________ Hora______ 3 Quirófano (Sala) ________________________________________________________________________________ ORIGINAL PARA EL LABORATORIO   INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO SOLICITUD DE PRUEBAS CRUZADAS Núm._________ UNIDAD MÉDICA QUE SOLICITA______________________ UNIDADES VOLUMEN   SANGRE T. __________ NOMBRE (Receptor ): EDAD______ SEXO_______ ERITROCITOS __________ ______________________ ________________ _____________ PLASMA __________ NOMBRE   PATERNO MATERNO PLAQUETAS __________ Grupo ABO______ Rh _______ Hematocrito_________  _______ _________ Diagnóstico______________________________________ SERVICIO: CAMA Tipo de cirugía  __________________________________________ 1  CIRUGÍA Transfusiones previas_______ Ultima________________ 2  GINECOBSTETRICIA  Reacciones postransfusionales SI______ NO ____________ 3 PEDIATRÍA  Anticuerpos anti-VIH__________ FECHA _______________ 4 MEDICINA INTERNA UBICACIÓN DEL RECEPTOR: Solicita_________________ Fecha____________ Hora______ 1   Hospital (Cama)  Recibió la solicitud________ Fecha____________ Hora _______ 2 Urgencias (Cama) Se entregara la sangre Fecha____________ Hora______ 3 Quirófano (Sala) ________________________________________________________________________________ ORIGINAL PARA EL LABORATORIO     Para este Receptor se seleccionaron la(s) siguiente(s) sangre(s) o fracción.   Realizó las pruebas de compatibilidad _________________Fecha__________ NUMERO DE REGISTRO FRACCION VOLUMEN DONADOR GRUPO RH RECIBIO Grupo sanguíneo del Receptor GRUPO (A, B, O) _____ Rh ________ 1 2 3 4 5 6 7 8
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