RESUMEN. Rev.Medica.Sanitas 13 (4): 8-19, PDF

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Rev.Medica.Sanitas 13 (4): 8-19, 2010 EVALUACIÓN DE LA VALIDEZ PREDICTIVA DE DOS ÍNDICES PARA EL DIAGNÓSTICO DE ASMA EN UNA POBLACIÓN DE PREESCOLARES CON SIBILANCIAS RECURRENTES EN LA CIUDAD DE BOGOTÁ,
Rev.Medica.Sanitas 13 (4): 8-19, 2010 EVALUACIÓN DE LA VALIDEZ PREDICTIVA DE DOS ÍNDICES PARA EL DIAGNÓSTICO DE ASMA EN UNA POBLACIÓN DE PREESCOLARES CON SIBILANCIAS RECURRENTES EN LA CIUDAD DE BOGOTÁ, COLOMBIA. ANÁLISIS PRELIMINAR 1Rodríguez C.E. MD., MSc, 2 Sossa M. P. MD. MSc 1. Neumólogo pediatra Clínica Infantil Colsubsidio - magister en epidemiología clínica - magister en economía de la salud y del medicamento Universidad El Bosque, Universidad El Rosario. Bogotá, Colombia. 2. Médica internista epidemióloga Clínica Reina Sofía - magister en bioestadística. Bogotá, Colombia RESUMEN Introducción: es importante lograr identificar dentro del total de preescolares con sibilancias recurrentes a los que van a padecer de asma en el futuro, pues así se podrían planear de una forma más dirigida medidas de prevención secundaria y estrategias terapéuticas a aquellos pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse de ellas. Sin embargo, pese al desarrollo, validación y amplio uso de índices predictivos de asma para uso en preescolares, hasta donde conocemos, no se ha evaluado la validez predictiva de estos índices en nuestro medio. Objetivo: evaluar la validez predictiva de dos índices predictivos de asma en una población de preescolares con sibilancias recurrentes en la ciudad de Bogotá, Colombia. Métodos: se realizó un estudio de cohorte prospectiva en pacientes menores de 3 años con sibilancias recurrentes que asistieron a consulta de neumología pediátrica entre octubre de 2006 y agosto de Al ingreso al estudio se recolectó la mayoría de la información necesaria para completar los índices predictivos de asma propuestos por Castro-Rodríguez JA y cols (IPA) y Caudri D y cols (PIAMA). Para definir si tenían asma activa en la edad escolar, los padres de pacientes fueron contactados nuevamente a los 5-6 años de vida; se les indagó acerca del diagnóstico médico de asma, la presencia de episodios sibilantes y/o la formulación de algún esteroide inhalado a sus hijos en los 12 meses previos a esta segunda valoración. Se determinó la validez de los índices mencionados para predecir asma en la edad escolar. Resultados: de los 43 pacientes candidatos a ser incluidos en el estudio por haber cumplido 5-6 años al momento del presente análisis, 41 se incluyeron en el análisis del índice de riesgo PIAMA y a 31 pacientes en el análisis del IPA, por tener toda la información necesaria para completar los índices. La edad promedio al ingreso al estudio fue de 27.4 ± 6 meses. Del total de pacientes 19 (46.3%) cumplieron la definición de asma activa a los 5-6 años de vida. El IPA laxo tuvo una sensibilidad de 0.71 ( ) y una especificidad de 0.35 ( ); el IPA estricto una sensibilidad de 0.43 ( ) y una especificidad de 0.88 ( ); y el índice de riesgo PIAMA una sensibilidad de 0.63 ( ) y una especificidad de 0.64 ( ) para predecir asma activa en la edad escolar. Conclusiones: al comparar la validez predictiva reportada en la literatura del IPA y del índice de riesgo PIAMA con la obtenida en una muestra de preescolares con sibilantes recurrentes residentes en la ciudad de Bogotá, se encontraron diferencias que pueden ser *Correspondencia: Fecha de recepción: 30 de junio de Fecha de aceptación: 21 de septiembre de Volumen 13 No. 4 Octubre - Diciembre de 2010 EVALUACIÓN DE LA VALIDEZ PREDICTIVA DE DOS ÍNDICES PARA EL DIAGNÓSTICO DE ASMA EN UNA POBLACIÓN DE PREESCOLARES explicadas por diferencias en la metodología de los estudios y por un posible inadecuado reporte de la presencia de sibilancias por parte de los padres, sugiriendo estos hallazgos que los índices originales podrían ser utilizados de forma confiable en nuestro medio. Palabras clave: asma/diagnóstico, niño, preescolar, riesgo, recurrencia. ABSTRACT EVALUATION OF THE PREDICTIVE VALIDITY OF TWO INDICES FOR THE DIAGNOSIS OF ASTHMA IN A POPULATION OF PRESCHOOL CHILDREN WITH RECURRENT WHEEZING IN BOGOTA, COLOMBIA. PRELIMINARY ANALYSIS. Introduction: identification of symptomatic infant and young children who will go on to develop persistent asthma symptoms among the whole group of preschool children with recurrent wheezing, would allow for better targeting of secondary prevention actions and therapeutic strategies for those who are most likely to benefit. To aid in the early identification of preschool children who wheeze and are at high risk of developing persistent asthma symptoms, a number of asthma predictive scores have been reported. However, to the best of our knowledge, the applicability and validation of these predictive asthma scores have not been performed in our city. Objective: the aim of the present study was to validate the Asthma Predictive Indice (API) and the Caudri s predictive asthma score in a population of preschool children with recurrent wheezing living in urban Bogota, Colombia. Methods: we conducted a prospective cohort study in children less than 3 years old with recurrent wheezing who attended our outpatient pediatric pulmonary unit between October 2006 and August At time of enrollment we collected almost all information necessary to complete the predictive asthma scores proposed by Castro-Rodríguez JA et al (API), and Caudri D et al (PIAMA). To establish if patients had developed active asthma, they were assessed again at 5-6 years old, and parents were asked if the child had wheezing during the previous year, about the frequency of wheezing episodes, and if the child had a doctor diagnosis of asthma during the previous 12 months. Thereafter, we assessed the predictive validity of the scores comparing the predictive asthma scores and the case definition of asthma. Results: of the 43 patients candidates to be included in the study by having completed 5-6 years at the time of this analysis, 41 were included in the analysis of PIAMA score and 31 in the analysis of API score because they had all necessary information to complete the scores. The mean age at enrollment in the study was 27.4 ± 6 months. Of the total of patients, 19 (46.3%) met the definition of active asthma at 5-6 years of life. The loose API score yielded a sensitivity of 0.71 ( ) and a specificity of 0.35 ( ); the stringent API score yielded a sensitivity of 0.43 ( ) and a specificity of 0.88 ( ); and the PIAMA score yielded a sensitivity of 0.63 ( ) and a specificity of 0.64 ( ) for predicting asthma at school age. Conclusions: when comparing the predictive validity reported in the literature of API and PIAMA scores, with that obtained in a sample of preschool children with recurrent wheezing living in Bogota, we found differences that can be explained by differences in methodology of the studies and a possible inappropriate report of wheezing by parents. These findings suggest that original scores could be used reliably with our patients. Key words: asthma/diagnosis, child, preschool, risk, recurrence. INTRODUCCIÓN El asma es la enfermedad crónica más frecuente de la niñez y un importante problema de salud pública tanto en Estados Unidos, como en muchos otros países, como Colombia (1,2). Aunque no siempre es fácil saber si un escolar con síntomas respiratorios recurrentes realmente padece de asma, es aún más difícil saber si un preescolar con sibilancias recurrentes está padeciendo de asma o va a padecer de asma en el futuro. Esto ocurre entre otras cosas por la alta prevalencia de estas sibilancias recurrentes en preescolares, la mayoría de las veces relacionadas con infecciones del tracto respiratorio superior (las cuales pueden ocurrir en estos niños en prome- Revista Médica Sanitas 9 Rev.Medica.Sanitas 13 (4): 8-19, 2010 dio de 6 a 8 por año) (3), lo que ocasiona que los diferentes fenotipos de preescolares sibilantes tengan presentaciones clínicas similares (4). Adicionalmente, las pruebas de función pulmonar, que frecuentemente son utilizadas en niños mayores y adultos para confirmar el diagnóstico clínico de asma, raramente se realizan en preescolares, entre otras cosas porque no están fácilmente disponibles en muchos centros. Es importante lograr identificar dentro del total de preescolares con sibilancias recurrentes a los que van a padecer de asma en el futuro, pues así se podrían planear de una forma más dirigida medidas de prevención secundaria y estrategias terapéuticas a aquellos pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse de ellas. Así mismo, los médicos que tratan a estos pacientes podrán ser más cautelosos al momento de prescribir tratamientos, por ejemplo, con esteroides inhalados a aquellos pacientes que probablemente padecen sólo de condiciones transitorias, con baja probabilidad de desarrollar asma en el futuro (5). Como ayudas para intentar identificar de una manera temprana a estos preescolares sibilantes recurrentes con alto riesgo de presentar síntomas de asma en el futuro, se han desarrollado varios índices predictivos de asma. Uno de los más utilizados tanto en la práctica clínica como en el campo de la investigación, es el reportado por Castro-Rodríguez JA y cols,6 el cual se ha denominado el índice predictivo de asma (IPA), que combina una serie de parámetros clínicos y de laboratorio fácilmente obtenibles en la práctica clínica diaria en cualquier nivel de atención para predecir el riesgo futuro de padecer síntomas de asma en estos pacientes (Tabla 1). Tabla 1. Índice predictivo de asma (IPA) propuesto por Castro-Rodríguez JA y cols 6. Criterios mayores Criterios menores 1. Diagnóstico de asma en alguno 1. Paciente con rinitis alérgica de los padres 2. Paciente con dermatitis atópica 2. Sibilante no relacionado con cuadros gripales 3. Eosinofilia * Índice laxo para la predicción de asma: pacientes sibilantes tempranos más al menos uno de dos criterios mayores, o dos de tres criterios menores. Índice estricto para la predicción de asma: pacientes sibilantes tempranos frecuentes más al menos uno de dos criterios mayores, o dos de tres criterios menores. Los preescolares pertenecientes a la cohorte del Estudio Respiratorio de Tucson que presentaron un IPA positivo, tuvieron una probabilidad 2.6 a 13 veces mayor de presentar síntomas de asma persistente entre las edades de 6 a 13 años, respecto a los niños que tuvieron una IPA negativo. (6) Más recien- temente, Caudri D y cols usando ocho parámetros clínicos también fácilmente obtenibles en la práctica clínica diaria, generaron un índice de riesgo de asma aparentemente más preciso, aunque también más complicado de calcular que el IPA, denominado el índice de riesgo PIAMA. (5) (Tabla 2). Aunque los niños que obtuvieron una puntuación mayor o igual a 30 de este índice de riesgo tuvieron una probabilidad mayor del 40% de padecer asma a la edad de 7 a 8 años; el hecho de poder obtener valores continuos de esta puntuación podría proporcionar una valoración más exacta del riesgo individual de padecer asma (5). Tabla 2. Índice de riesgo de asma (PIAMA) propuesto por Caudri D y cols 5 *. 4.6 x Género (niño=1, niña=0) x Parto post-término (si=1, no=0) +4.2 x Algún padre con educación baja/media (si=1, no=0) x Algún padre con uso de medicamentos inhalados (si=1, no=0) x Sibilante temprano infrecuente (si=1, no=0) x Sibilante temprano frecuente (si=1, no=0) x Sibilante no relacionado con episodios gripales (si=1, no=0) x Infecciones respiratorias importantes infrecuentes x Infecciones respiratorias importantes frecuentes (si=1, no=0) x Paciente con dermatitis atópica (si=1, no=0). * La puntuación del índice puede variar entre 0 a 64 puntos. Ver el texto para descripción de las variables. Hay varias razones por las que es importante determinar la validez predictiva de los índices en diferentes poblaciones, para que los clínicos los apliquen en sus pacientes con más confianza (7) En primer lugar, la capacidad de predicción de estos índices (valores predicitivo positivo y negativo) es dependiente de la prevalencia de la enfermedad en la población (8); en segundo lugar, un determinado índice predictivo desarrollado y validado en una cierta población podría no incluir un cierto factor que es un predictor importante en otra población (7); y por último, podrían haber importantes diferencias en ciertas características de los pacientes entre diferentes poblaciones (como una diferencia en la relación asma atópica/asma no atópica entre países de bajos y medianos ingresos como Colombia, y países con altos ingresos) (9). Sin embargo, a pesar de la importancia de identificar a los preescolares con sibilancias recurrentes que van a padecer de asma en el futuro, del amplio uso tanto en clínica como en investigación de uno de los mencionados índices predictivos (el estudio donde se describe el IPA ha sido referenciado en aproximadamente 505 artículos médicos) (10), y de la mencionada importancia de determinar la validez predictiva de estos índices en diferentes poblaciones, hasta donde conocemos, no se ha valorado la aplicabilidad ni se ha evaluado la validez predictiva del IPA ni del índice de riesgo PIAMA u otro índice predictivo de asma en ningún país de bajos y 10 Volumen 13 No. 4 Octubre - Diciembre de 2010 EVALUACIÓN DE LA VALIDEZ PREDICTIVA DE DOS ÍNDICES PARA EL DIAGNÓSTICO DE ASMA EN UNA POBLACIÓN DE PREESCOLARES medianos ingresos como el nuestro. El objetivo del presente estudio fue evaluar la validez predictiva de los índices de asma propuestos por Castro-Rodríguez JA y cols (6) y Caudri D y cols (5), en una población de preescolares con sibilancias recurrentes en la ciudad de Bogotá, Colombia. MÉTODOS Población de estudio y datos acerca de sibilancias y asma Se realizó un estudio de cohorte prospectiva en una clínica pediátrica de tercer nivel de complejidad con afiliación universitaria localizada en la ciudad de Bogotá, Colombia. La población de pacientes elegible se determinó con base en una respuesta positiva a la siguiente pregunta que se les realizó a los padres o cuidadores de todos los pacientes menores de 3 años con sibilancias recurrentes que consultaron al servicio de consulta externa de neumología pediátrica de la Clínica entre octubre de 2006 y agosto de 2007: Ha tenido su niño(a) alguna vez en su vida sibilancias, chillido o silbido en el pecho (en cualquier época del pasado)?. Se incluyeron en el estudio los pacientes cuyos padres aceptaron participar en el estudio y firmaron el consentimiento informado. Al momento del ingreso al estudio, los padres de los pacientes completaron un cuestionario que incluye información demográfica y datos acerca de la edad del niño al momento del primer episodio sibilante, la frecuencia de presentación de estos episodios sibilantes (escala de 1 a 5, desde casi nunca o muy pocas veces, hasta todo el tiempo ), acerca de la presencia de sibilancias solo con los episodios gripales o también aparte de los episodios gripales, acerca del diagnóstico de asma realizado por algún médico, ya sea en el padre o la madre del paciente, y con base en la versión para Colombia de los cuestionarios centrales del Estudio Internacional de Asma y Alergias en la Niñez (ISAAC) (11) preguntas relacionadas con la presencia de signos clínicos y síntomas sugestivos de la presencia de rinitis alérgica y dermatitis atópica. Adicionalmente se indicó a todos los participantes la toma de una muestra sanguínea para medir el número de leucocitos y el porcentaje de eosinófilos circulantes. Para hacer el estudio lo más parecido posible a la práctica clínica diaria (en muchos casos el médico que atiende a un preescolar con sibilancias recurrentes, debe decidir desde la primera visita si se inicia un determinado tratamiento antiinflamatorio o no), el cuestionario fue completado por los padres en una sola oportunidad (en los estudios originales en los que se describen los índices predictivos de asma, los cuestionarios fueron completados por los padres en más de una oportunidad). Para determinar si los pacientes incluidos desarrollaron síntomas de asma activa en la edad escolar, se realizó una encuesta telefónica a los padres de los pacientes participantes cuando los niños tuvieron edad comprendida entre 5 a 6 años. Al momento de hacer esta encuesta el investigador desconocía los antecedentes personales o familiares de los pacientes, los síntomas respiratorios en la edad preescolar, y el resultado de los índices predictivos de asma de los primeros 3 años de vida. En esta encuesta telefónica se indagó acerca de la presencia de sibilancias en los 12 meses previos, del número de veces en que se presentaron estos episodios sibilantes, del diagnóstico de asma realizado por un médico en los 12 meses previos, del uso de algún esteroide inhalado en los 12 meses previos, y de otros aspectos adicionales necesarios para completar el índice de riesgo PIAMA, (5) tales como el antecedente de parto post-término, el máximo nivel educativo alcanzado por los padres, y el uso de medicamentos inhalados por alguno de los padres. Para determinar el número de infecciones respiratorias importantes (influenza, amigdalitis, otitis media, sinusitis, bronquitis o neumonía) en los 12 meses previos al momento de ingresar al estudio, se realizó una revisión del registro electrónico de las historias clínicas de cada uno de los pacientes (esta información se recolectó al momento del segundo contacto con los pacientes, debido a que el estudio en el que se describe el índice de riesgo PIAMA se publicó en una fecha posterior al inicio del estudio). En relación al índice predictivo de asma propuesto por Castro Rodríguez JA y cols, se consideró a cada uno de los participantes como sibilante temprano si sus padres reportaron al inicio del estudio que sus hijos habían presentado sibilancias alguna vez en su vida; como sibilante temprano frecuente si sus padres reportaron un valor 3 al puntaje de la pregunta acerca de la frecuencia de presentación de los episodios sibilantes (escala de 1 a 5, desde casi nunca o muy pocas veces, hasta todo el tiempo ); como sibilante no relacionado con episodios gripales si sus padres lo reportaron así al completar el cuestionario; como paciente con rinitis alérgica si algún médico había diagnosticado rinitis alérgica en los 12 meses previos al inicio del estudio, o una respuesta positiva por parte de los padres a la pregunta: En los últimos 12 meses ha tenido su niño(a) problemas de estor- Revista Médica Sanitas 11 Rev.Medica.Sanitas 13 (4): 8-19, 2010 nudos, mocos o que se le tape la nariz? (aparte de cuando tuvo gripas) ; y como paciente con dermatitis atópica sin algún médico había diagnosticado dermatitis atópica en los 12 meses previos al inicio del estudio, o una respuesta positiva por parte de los padres a la pregunta: En los últimos 12 meses ha tenido su niño(a) problemas de brotes o ronchas en la piel acompañado de picazón por lo menos 6 meses?. De la misma forma, se consideró como Diagnóstico de asma en alguno de los padres si alguno de los padres tenía historia de diagnóstico médico de asma, y que el niño tenía eosinofilia si los eosinófilos circulantes (calculados como el porcentaje del total de leucocitos) era 4% del total de leucocitos. En relación con el índice de riesgo de asma de Caudri D y cols, se consideró como algún padre con educación baja/ media si la madre o el padre reportaron educación primaria o secundaria a la pregunta: cual es el nivel de escolaridad más alto que completó la madre/padre del niño(a)? (opciones de respuesta: primaria, secundaria, técnica, universitaria o carrera profesional); como parto post-término si los padres reportaron que el parto del menor ocurrió después de la semana 42 de gestación; como algún padre con uso de medicamentos inhalados si la madre o el padre reportaron el uso de estos medicamentos en el cuestionario; como sibilante temprano infrecuente si sus padres reportaron un valor 3 al puntaje de la pregunta acerca de la frecuencia de presentación de los episodios sibilantes (escala de 1 a 5, desde casi nunca o muy pocas veces, hasta todo el tiempo ); como sibilante temprano frecuente si sus padres reportaron un valor 3 al puntaje de la pregunta acerca de la frecuencia de pr
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