Morbidade psiquiátrica e uso de álcool em gestantes usuárias do Sistema Único de Saúde

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OBJETIVO: Investigar a relação entre consumo de álcool e problemas emocionais em gestantes, verificando se as gestantes com consumo problemático de álcool (uso nocivo ou dependência) tiveram mais problemas emocionais quando comparadas àquelas cujo
        Morbidade psiquiátrica e uso de álcool emgestantes usuárias do Sistema Único de Saúde Psychiatric morbidity and alcohol use bypregnant women in a public obstetric service Simone N Pinheiro a , Milton R Laprega a  e Erikson F Furtado b a Departamento de Medicina Social. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Universidade de São Paulo (FMRP-USP). Ribeirão Preto, SP, Brasil. b  Departamento de Neurologia, Psiquiatria e PsicologiaMédica. FMRP-USP. Ribeirão Preto, SP, Brasil  Correspondência para/ Correspondence to:  Simone N. PinheiroHospital das Clínicas - FMRP-USPSetor de Psiquiatria 3º andar sala 333Av. Bandeirantes, 3900 Campus da USP14049-900 Ribeirão Preto, SP, BrasilE-mail: pinheirosnp@yahoo.com.br Baseado na dissertação de mestrado apresentada à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de SãoPaulo, em 2003.Estudo desenvolvido no Núcleo de Pesquisa em Psiquiatria Clínica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto daUniversidade de São Paulo, Programa de Ações Integradas de Prevenção e Atenção a Álcool e Drogas.Recebido em 13/12/2003. Reapresentado em 31/1/2005. Aprovado em 11/3/2005. Descritores Gravidez. Drogas, efeitos. Alcoolismo.Sintomas afetivos. SUS (BR). Keywords  Pregnancy. Drugs, effects. Alcoholism.Affective symptoms. Brazilian Health System (SUS). Resumo Objetivo Investigar a relação entre consumo de álcool e problemas emocionais em gestantes,verificando se as gestantes com consumo problemático de álcool (uso nocivo oudependência) tiveram mais problemas emocionais quando comparadas àquelas cujoconsumo não era problemático. Métodos Estudo transversal, observacional, sobre uma amostra clínica de um serviço obstétricopúblico de Ribeirão Preto, SP. A amostra foi não probabilística, de conveniência, dotipo consecutiva, composta por 450 gestantes. Foram aplicados três questionários:para dados sociodemográficos, o Questionário de Morbidade Psiquiátrica (QMPA) eum questionário padronizado como parte da anamnese para avaliação de problemasrelacionados ao uso de álcool (uso nocivo ou síndrome de dependência) de acordocom os critérios da CID-10. Foram utilizados testes univariados (ANOVA) para oexame comparativo entre grupos utilizando medidas de distribuição central e intervalode confiança de 95%. Resultados Foram encontradas 172 gestantes (38,2%) problemáticas (escore ≥ 7) pelo QMPA.Detectaram-se conforme critérios da CID-10, 41 (9,1%) gestantes com consumoproblemático de álcool, sendo 27 (6,0%) com diagnóstico de uso nocivo e 14 (3,1%)com dependência ao álcool. A presença de diagnóstico de uso nocivo ou síndrome dedependência ao álcool relacionou-se à maior intensidade de sofrimento emocional dasgestantes, ou seja, maior média de pontuação nas subescalas ansiedade, depressão eálcool do QMPA. Conclusões Considerando a prevalência de problemas emocionais, o consumo de álcool durante agestação e os riscos de problemas à saúde materno-infantil sugere-se que sejamrealizadas avaliações mais criteriosas pelos profissionais de saúde. Abstract  Objective  To investigate the relationship between alcohol consumption and emotional distress in pregnant women, and to verify whether women with problematic alcohol          Morbidade psiquiátrica e álcool em gestantes Pinheiro SN et al  INTRODU ÇÃ O A gravidez é um momento de riqueza e de profun-da complexidade na vida de uma mulher. É conside-rada um momento privilegiado, no qual a mulher,símbolo da fecundidade, reafirma seu papel social. Tem sido descrita na literatura a forte relação entreproblemas emocionais e complicações na gestação eparto 3,7,8  e mais recentemente tem-se relacionado taisquadros a alterações do desenvolvimento infantil. 6,12 De acordo com a literatura, a presença de ansieda-de e estresse durante o período gestacional relacio-na-se com complicações obstétricas, tais como, tra-balho de parto prematuro, pré-eclâmpsia, sangramen-tos e ruptura prematura das membranas. 6,15  Gestantescom altos escores de ansiedade apresentavam aumen-to de resistência da artéria uterina quando compara-das a gestantes com baixos escores, em fases tardiasda gestação. 23 Ainda, o estresse e a ansiedade em gestantes po-dem ter efeitos físicos e comportamentais nos filhos.Ansiedade em fases tardias da gestação pode estarassociada a hiperatividade e déficit de atenção emmeninos e problemas emocionais e comportamentaisem meninas na idade de quatro anos. 12  Por outro lado,a presença de sintomas depressivos durante a gesta-ção pode levar à diminuição da ingesta alimentar pelamãe, não adesão ao pré-natal e risco de abuso de subs-tâncias, além de complicações obstétricas. 7,20 Estudodesenvolvido em recém-nascidos de mães deprimi- consumption (abuse or dependence) have more emotional distress than those with non-problematic alcohol consumption. Methods  A cross-sectional observational study was carried out in a clinical sample from a public obstetric service in Ribeirão Preto, Brazil. A non-probabilistic convenience sample of patients who were consecutively recruited comprised 450 pregnant women.Three questionnaires were applied: a sociodemographic profile, followed by the Psychiatric Morbidity Questionnaire (QMPA) and a standardized questionnaire for collecting data on alcohol-related problems (abuse or dependence) according to ICD-10 criteria. Univariate analysis (ANOVA) was used for comparison between groups using central distribution measures and 95% confidence intervals. Results  There were found 172 (38.2%) problematic pregnant women with positive score (score ≥  7) in the QMPA. A group of 41 (9.1%) pregnant women with problematic alcohol consumption was detected according to ICD-10 criteria, 27 (6.0%) of them diagnosed as alcohol abuse and 14 (3.1%) as alcohol dependence. Alcohol abuse or dependence syndrome was related to greater emotional distress, i.e. higher mean scoring in anxiety, depression and alcohol QMPA subscales. Conclusions  Given the prevalence of emotional distress and alcohol consumption during pregnancy and high risk of mother-child health problems, careful evaluations in this population should be conducted by health professionals. das revelou baixo tônus vagal e menores escores na Brazelton Neonatal Behavioral Assesment  ”, sugerin-do que sintomas depressivos durante a gestação po-dem contribuir para alterações no funcionamentoneuro-comportamental. 6 A presença de problemas emocionais em gestantespode colaborar para o uso de substâncias psicoativase vice-versa. É comum a concomitância de proble-mas emocionais e consumo de álcool. Kelly et al 8 (2001), em amostra de 186 gestantes, observaram que70 (38%) delas tinham um diagnóstico psiquiátricoe/ou uso de substâncias psicoativas. Stewart et al 22 (1994), em amostra de 466 gestantes, encontraramque 106 (22,7%) tinham consumo regular semanalde álcool, com média de quase dois drinques e 38(8,2%) apresentavam consumo de mais de setedrinques por semana. Dessas, 63,2% apresentarammorbidade psiquiátrica.O consumo de álcool durante a gestação está asso-ciado ao aumento de risco para malformações fetais,a mais grave é a Síndrome Alcoólica Fetal. Em mu-lheres alcoolistas, o risco de ter uma criança portado-ra dessa síndrome é de aproximadamente 6%. 18 O presente estudo teve o objetivo de detectar pro-blemas emocionais na gestação e consumo de álcoolem gestantes e verificar se as gestantes com consumoproblemático de álcool (uso nocivo ou síndrome dedependência) tiveram mais problemas emocionaisquando comparadas às que não tinham esse hábito.        Morbidade psiquiátrica e álcool em gestantes Pinheiro SN et al  M É TODOS  Trata-se de estudo observacional, transversal. A amos-tra, composta por 450 gestantes no terceiro trimestre,seguiu os seguintes critérios: não probabilística, deconveniência, do tipo consecutiva. As gestantes foramrecrutadas de um serviço obstétrico da rede municipalconveniada ao Sistema Único de Saúde (SUS).Para a participação na pesquisa, as gestantes mani-festaram sua concordância pelo Termo de Consenti-mento Livre e Esclarecido, acrescido da manifesta-ção do responsável legal, quando se tratava de menorde idade. Gestantes que não pudessem prestar infor-mação adequadamente, por incapacidade física oumental, não foram incluídas no estudo.Para o cálculo do tamanho da amostra foi utilizado oprocedimento proposto por Kish. 9  Foram utilizadoscritérios conservadores para o cálculo amostral, base-ando-se em um estudo piloto, usando o T-ACE, 5,18  comocritério para identificação de consumo de risco. O cál-culo indicou a necessidade de se alcançar um tamanhode amostra mínimo da ordem de 372 indivíduos, con-siderando uma freqüência estimada de 20% de casospositivos e um intervalo de confiança de 99%.Com o intuito de compensar perdas amostrais, o es-tudo foi estendido até alcançar 450 gestantes. Estenúmero manteve-se inalterado por não ocorrer nenhu-ma perda por recusa ou abandono, alcançando taxa de100% de participação. Essa elevada taxa deveu-se emgrande parte ao treinamento e experiência clínica dosentrevistadores, como também aos procedimentos ado-tados para a abordagem e entrevista. O grupo de entre-vistadores foi formado por duas médicas psiquiatras euma enfermeira especialista e saúde mental. A coletade dados foi feita no período de 12 de março de 2001a 10 de setembro de 2001, por meio de duas entrevis-tas realizadas por dois entrevistadores, separadamen-te. Na primeira entrevista foi aplicado um questioná-rio estruturado com dados sociodemográficos, históri-co gestacional e itens referentes a saúde da gestante.Na outra entrevista foi aplicado o Questionário deMorbidade Psiquiátrica (QMPA), 1  seguido de anam-nese nas gestantes identificadas como usuárias de ál- ANS: Domínio “Ansiedade”; DEP: Domínio “Depressão”; ALC: Domínio “Alcoolismo” Tabela 1  - Freqüência de ocorrência das questões do Questionário de Morbidade Psiquiátrica (QMPA).NDomínioQuestõesN%1DEPFalta apetite6314,02ANSInsônia inicial24754,93ANSZumbidos/Agonia na cabeça5512,24Dores freqüentes de cabeça15033,35ANSFraqueza nas pernas/dores nos nervos17538,96DEPExplosões fáceis19643,57ANS/DEPPeríodos de tristeza/ desânimo25155,88ANSSensação de bolo na garganta, queimação ou empachamento no estômago26659,19ANSTremores ou frieza nas mãos7917,510DEPCrises de irritação15033,311ANSDificuldades cognitivas10322,912ALCConsome bebida alcoólica?9922,013DEPChoro fácil14331,814DEPIdéias suicidas6514,415DEPDescontrole emocional6714,916Nervosismo com interferência na capacidade de trabalho398,717Momentos de mutismo ou perda de visão102,218DEPNecessidade de isolamento5612,419ALCIntoxicação alcoólica (1 vez por semana)255,520ALCConsumo diário de álcool51,121ANSPalpitação ou aperto cardíaco11224,922ANS/DEPIntranqüilidade ou nervosismo freqüente15033,323ANSPreocupações somáticas15734,924Ataque após susto ou contrariedade439,525Fobia a locais fechados ou escuros, objetos, ou animais23552,226Compulsão de verificação15233,827Audição de vozes ou visão de coisas não perceptíveis por outros7015,528Fala sem sentido357,829Fala ou ri sozinho6013,330Persecutoriedade com a sensação de que pessoas querem lhe prejudicar368,031Sensação de controle por telepatia, rádio ou espírito71,532Assume posturas não usuais163,533Períodos de euforia sem motivo aparente5311,834Agitação psicomotora ou logorréia143,135ANSUso de medicações psicotrópicas (calmantes/indutores do sono)347,536Incapacidade para freqüentar a escola245,337Acesso de loucura (Crises agudas de comportamento desorganizado)10,238Relato de déficit cognitivo00,039Mania de limpeza ou arrumação17839,540Tratamento psiquiátrico61,341Crises de queda ao solo com abalos musculares40,842Uso de drogas327,143ALCConsumo exagerado de etílicos40,8         Morbidade psiquiátrica e álcool em gestantes Pinheiro SN et al  cool pelo QMPA. A anamnese consistiu de um questi-onário estruturado para avaliação dos critérios diag-nósticos de pesquisa para uso nocivo ou síndrome dedependência do álcool, de acordo com a ClassificaçãoInternacional de Doenças (CID-10).O QMPA é um instrumento srcinalmente com-posto por 45 itens, desenvolvido por Santana 16 (1978). Andreoli et al 1  (2000) o alteraram, sugerin-do o ponto-de-corte igual ou superior a sete pontoscomo critério de positividade (suspeição de trans-torno psiquiátrico). A versão do QMPA utilizada foia de 45 questões, 1  sendo que as duas últimas foramexcluídas por serem questões cujas respostas exi-gem a presença de um familiar. Trata-se de instru-mento que interroga sobre a presença/ausência desintomas psiquiátricos atuais, proporcionando uminventário de sintomas. As entrevistadas foram ques-tionadas sobre o período referente aos 12 meses an-teriores à entrevista.Andreoli et al, 1  por intermédio de análise fatorial, iden-tificaram10 agrupamentos de sintomas, sendo que osdomínios “ansiedade”, “depressão” e “alcoolismo” fo-ram sugeridos como subescalas do QMPA (Tabela 1).Na análise dos resultados, não foram consideradasalgumas questões a fim de corrigir distorções na pon-tuação do QMPA, uma vez que a alta freqüência deresultados positivos de alguns itens pode ocorrer emvirtude da presença de queixas e sintomas físicos ementais próprios do período gravídico. Essas foram:questão dois (dificuldade para dormir); questão cin-co (fraqueza nas pernas/ dores nos nervos e queima-ção) e questão oito (empachamento no estômago).Foram utilizados os valores totais e a média de pon-tuação do QMPA e suas subescalas como medida daintensidade de sofrimento emocional e dos sintomas,ansiedade, depressão e uso de álcool.O aplicativo Epi Info, versão 6.0, foi empregadopara a composição do banco de dados e análise esta-tística. Foram extraídos quadros e tabelas descritivasassim como testes univariados (ANOVA) para o exa-me comparativo entre grupos utilizando medidas dedistribuição central. O intervalo de confiança adota-do foi de 95%.O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pes-quisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medi-cina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. RESULTADOS A amostra foi constituída em sua maioria por mulhe-res jovens (média=23,9; DP=5,51), brancas (58,9%) esolteiras (60,7%). Aproximadamente 57,8% das mulhe-res tinham práticas religiosas em contraste a 42,2% quenão a tinham. Quanto à escolaridade, 63,5% das gestan-tes apresentavam escolaridade menor que quatro anos epara 36,9% delas era igual ou maior que quatro anos.A maioria possuía baixa renda familiar, sendo que71,6% apresentava renda menor que cinco salários-mínimos e 80% estavam desempregadas no momen-to da entrevista.Com relação ao período da gestação, 57 gestantes(12,7%) apresentavam menos de 36 semanas de ges-tação, 347 (77,1%) de 36 a 39 semanas, 46 (10,2%)com 40 semanas ou mais de gestação. Aproximada-mente 42% (189 gestantes) eram primigestas, e 261(58%) eram multíparas.De 450 mulheres entrevistadas, 172 gestantes(38,2%) apresentaram suspeita de transtorno psiqui-átrico, com escore igual ou maior que sete no QMPA(casos positivos segundo o instrumento).As questões mais pontuadas pelo QMPA após a re-tirada das questões dois, cinco e oito foram: períodos de tristeza/desânimo   (55,8%); fobia a locais fecha- dos ou escuros, objetos e animais (52,2%); explosões fáceis   (43,5%), preocupações somáticas   (34,9%) e compulsão de verificação   (33,8%). Os itens dores freqüentes de cabeça; crises de irritação; intranqüi- lidade e nervosismo freqüente   apresentaram 33,3%de freqüência (Tabela1).De acordo com os critérios da CID-10, foram encontra-das 41 gestantes (9,1%) com diagnóstico de consumo deálcool, das quais 27 (6,0%) apresentaram diagnóstico deuso nocivo e 14 (3,1%) síndrome de dependência ao ál-cool. Essas gestantes com dependência ao álcool apre-sentaram maior média de sintomas no QMPA (mé-dia=10,6; DP=6,14; Vmín-Vmáx=1,0-25,0), ou seja, mai-or intensidade de problemas emocionais quando compa-radas às gestantes que não tiveram diagnóstico de con-sumo de álcool (n=409; média=6,2; DP=4,71; Vmín-Vmáx=0,0-22,0; p  ≤ 0,01). Além disso, essas gestantesapresentaram maior média de pontuação na subescalaansiedade, depressão e álcool do QMPA, quando com-paradas às demais gestantes que não tinham diagnósti-co de consumo de álcool. Apesar da maior média depontuação na subescala ansiedade do QMPA apresenta-da pelas gestantes que faziam uso de álcool, tal resulta-do não alcançou significância estatística (Tabela 2). DISCUSS Ã O Problemas emocionais são freqüentes em gestan-tes. 7,8,11  Foram identificadas 172 gestantes (38,2%)        Morbidade psiquiátrica e álcool em gestantes Pinheiro SN et al  como casos positivos pelo QMPA, valor superior àprevalência de 20% de problemas emocionais emmulheres que freqüentavam um centro obstétrico emNova York. 21  Nesse estudo utilizou-se o “ Primary Care Evaluation of Mental Disorders  ” (PRIME-D) em umaamostra de 3.000 mulheres.A presença de problemas emocionais ou transtor-nos psiquiátricos durante a gestação tem sido relacio-nada com maior probabilidade de complicações clí-nicas e obstétricas. 3,13,23  Por outro lado, também po-deriam contribuir para o maior consumo de álcool. 14,17 No presente estudo, a prevalência de gestantes quetinham diagnóstico pela CID-10 de uso nocivo foi de6,0% e 3,1% com síndrome de dependência ao ál-cool, superior ao consumo de álcool em mulheres naSuécia, onde o uso nocivo e a síndrome de depen-dência somavam 3,27%. 19  De acordo com a pesquisanacional mexicana em uma população de 227 ges-tantes, 22 (9,6%) tinham uso de álcool durante a ges-tação, sendo que apenas uma gestante (0,4%) foi diag-nosticada como sendo dependente ao álcool. 2  Em2001, Kelly et al 8  ao aplicarem um instrumento derastreamento para consumo de risco de álcool (CAGE),observaram que 17% de um total de 186 gestantes,apresentavam consumo de risco para o álcool.O elevado diagnóstico de dependência ao álcooldurante a gestação na amostra pode dever-se ao fatode que se trata de uma amostra com característicaspróprias, já que essas mulheres são usuárias do SUS.Isso representa baixo nível de escolaridade e rendafamiliar, além de elevado número de desempregos efalta de estabilidade na união civil. Ebraim & Gfroer 4 (2003) utilizando os dados do “National Household Survey on Drug Abuse  ”, nos Estados Unidos, de 1996a 1998, sobre uma amostra de 22.303 mulheres, ob-servaram prevalência maior de mulheres jovens, sol-teiras, com baixa escolaridade e desempregadas en-tre as gestantes que faziam uso de álcool e drogas.A presença de diagnóstico para uso nocivo ou de-pendência ao álcool se relacionou a maior intensida-de de sofrimento emocional nas gestantes. Em con-cordância com os achados, cita-se o trabalho deStewart et al 22  (1994), o qual relata o uso de álcoolpor 83% entre 466 gestantes avaliadas. Aquelas queapresentaram consumo de alto risco eram mais prová-veis a apresentar desordens emocionais.Quando se analisam as subescalas do QMPA, obser-va-se que as gestantes diagnosticadas pela CID-10como consumidoras nocivas ou dependentes ao álco-ol tiveram mais sintomas ansiosos e depressivos quan-do comparadas às que não tinham diagnóstico de usode álcool. Esses resultados estão de acordo com Mileset al 11  (2001), que encontraram mais sintomas ansio-sos, depressivos e introversão social entre as gestantesdependentes ao álcool. Esse trabalho foi realizado com170 gestantes sob tratamento para dependência ao ál-cool e drogas, com a aplicação de questionário paraavaliação de problemas emocionais.Apesar da pontuação mais elevada na subescala an-siedade para as gestantes com os diagnósticos de usonocivo ou dependência ao álcool, tal resultado nãoalcançou significância estatística. Tem sido propostoque a ansiedade tende a preceder o uso do álcool, ouseja, as mulheres abusam do álcool para aliviar os sin-tomas de ansiedade, embora o caminho inverso tam-bém seja observado, em que mulheres com abuso deálcool tendem a apresentar mais sintomas ansiosos. 10 O presente estudo proporcionou evidências de queum número substancial de mulheres apresenta desor-dens emocionais e consumo de álcool no período ges-tacional. Na comparação com dados da literatura in-ternacional, os achados parecem sugerir uma preva-lência mais acentuada do que aquela observada empaíses desenvolvidos. Deve-se considerar o impactode tais problemas sobre a saúde materno-infantil e suarelevância do ponto de vista da prevenção, tanto noque se refere à oportunidade de prevenção de proble-mas relacionados ao uso de álcool na mulher quantono feto e complicações do desenvolvimento infantil.Portanto, torna-se relevante a conscientização dos ges-tores de saúde sobre a necessidade de procedimentos eintervenções adequadas, assim como mais estudos quepermitam identificar grupos de risco e monitorar o re-sultado de intervenções preventivas. A detecção pre-coce desses problemas, por profissionais de saúde trei-nados, poderá permitir que as gestantes recebam trata-mento adequado, o que pode minimizar as complica-ções obstétricas e promover uma melhor qualidade devida à mãe e criança. Tabela 2  - Distribuição das gestantes de acordo com o diagnóstico pela CID-10 e média de pontuação nas subescalas doQMPA.Subescala Álcool*Subescala AnsiedadeSubescala Depressão*CID-10N (%)Média±DPVmín-VmáxMédia±DPVmín-VmáxMédia±DPVmín-VmáxSem consumo de álcool409 (90,9%)0,2±0,730,0-9,02,0±1,810,0-12,02,4±2,160,0-10,0Com consumo de álcool41 (9,1%)1,6±0,890,0-4,02,4±1,890,0-7,03,5±2,780,0-9,0DP: Desvio-padrão; Vmín/Vmáx: Valor mínimo e máximo*p ≤ 0,01
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