Los nefrólogos españoles y el manejo de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral en la enfermedad renal crónica

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Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología originales Los nefrólogos españoles y el manejo de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral
Revista Nefrología. Órgano Oficial de la Sociedad Española de Nefrología originales Los nefrólogos españoles y el manejo de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral en la enfermedad renal crónica Jorge Cannata-Andía 1, J. Vicente Torregrosa 2 1 Servicio de Metabolismo Óseo y Mineral. Hospital Universitario Central de Asturias. Instituto Reina Sofía de Investigación. REDinREN del ISCIII. Universidad de Oviedo 2 Servicio de Nefrología y Trasplante renal. Hospital Clínic. REDinREN del ISCIII. Barcelona Nefrologia 2014;34(2): doi: /nefrologia.pre2014.jan RESUMEN El presente estudio fue diseñado para evaluar la percepción actual de los nefrólogos españoles en el manejo clínico de las alteraciones del metabolismo óseo y mineral en la enfermedad renal crónica (CKD-MBD). Para ello se empleó un procedimiento semiestructurado de consenso profesional a distancia, por correo electrónico (método Delphi modificado), a un panel representativo del colectivo nefrológico, bajo la dirección de un comité coordinador. Para analizar la opinión grupal y el tipo de consenso alcanzado sobre cada cuestión planteada, se empleó la posición de la mediana de puntuaciones del grupo y el «nivel de concordancia» alcanzado por los encuestados. Sobre un total de 86 cuestiones se logró un consenso en acuerdo y desacuerdo en 70 (81,4 %), de los cuales un 60,5 % (52 ítems) lo fueron en términos de acuerdo con la aseveración y un 20,9 % (18 ítems) en desacuerdo. En 16 ítems (18,6 %) no se consiguió suficiente unanimidad de criterio en el panel, bien por disparidad de opinión profesional, bien por falta de criterio establecido en una mayoría del comité de expertos. Aceptando las limitaciones del estudio, consideramos que los ítems en los que hubo consenso refuerzan algunos conceptos de CKD-MBD con su repercusión en la práctica clínica diaria y permiten valorar el grado de homogeneidad que podríamos esperar en esta área. Los ítems en los que no hubo consenso nos ayudan a conocer las áreas de incertidumbre y resultan de gran utilidad para precisar en qué aspectos existe una mayor necesidad de profundización y de emprender estudios prospectivos que permitan mejorar el manejo de estas alteraciones. Palabras clave: Método Delphi. Hormona paratiroidea. Calcio. Fósforo. Vitamina D. Calcimiméticos. CKD-MBD. Spanish nephrologists and the management of mineral and bone metabolism disorders in chronic kidney disease ABSTRACT This study was designed to assess the current perception of Spanish nephrologists in the clinical management of mineral and bone metabolism disorders in chronic kidney disease (CKD-MBD). As such, we used a semi-structured distance professional consensus procedure via (modified Delphi method) on a representative nephrologist panel, under the direction of a coordinating committee. To analyse the group s opinion and the type of consensus reached on each issue raised, we used the median of the group s scores and the level of agreement reached by those surveyed. On a total of 86 issues, a consensus agreement and disagreement was achieved in 70 (81.4%), of which 60.5% (52 items) agreed with the statement and 20.9% (18 items) disagreed. In 16 items (18.6%), there was insufficient unanimity in the panel s opinion, either due to professional opinion disparity or due to the lack of opinion established in the majority of the expert committee. Accepting the study s limitations, we considered that the items for which there was a consensus reinforce some CKD-MBD concepts with their impact on daily clinical practice and allow the degree of homogeneity that we could expect in this area to be assessed. The items in which there was no consensus help us to know the areas of uncertainty and are very useful for clarifying which aspects have a greater need for further knowledge and which areas require prospective studies to be conducted in order to improve the management of these disorders. Keywords: Delphi method. Parathyroid hormone. Calcium. Phosphorus. Vitamin D. Calcimimetics. CKD-MBD. Correspondencia: Jorge Cannata Andía Servicio de Metabolismo Óseo y Mineral. Hospital Universitario Central de Asturias. C/ Julián Clavería, s/n Oviedo. INTRODUCCIÓN Las alteraciones del metabolismo óseo y mineral en el escenario de la enfermedad renal crónica (CKD-MBD) constituyen un campo de estudio muy dinámico, que además ha 175 originales Jorge Cannata-Andía et al. Consenso Delphi español sobre CKD-MBD experimentado muchos cambios, especialmente en el último quinquenio. Al conjunto de los considerados «reguladores clásicos del metabolismo óseo y mineral» (calcio, fósforo, hormona paratiroidea [PTH] y calcitriol) se han añadido otros factores, algunos ya conocidos, como el calcidiol, y otros nuevos, como el factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF-23) y kloto 1. Además, otras alteraciones que hasta hace poco eran consideradas fuera del área del CKD-MBD, como la calcificación vascular, la enfermedad cardiovascular y las fracturas óseas, han pasado, progresivamente, a ser parte de la constelación CKD-MBD 2. A la par de estos cambios y avances en el conocimiento del CKD-MBD, se han comercializado nuevos fármacos para el control de sus alteraciones, que, si bien potencialmente ofrecen una mayor flexibilidad y un abanico terapéutico más completo, han aumentado el número de interrogantes sobre su eficacia y limitaciones de uso en la práctica diaria. La mayoría de estos temas han sido tratados en las recientes guías de práctica clínica, entre ellas las de la Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD 2009, que fueron revisadas nuevamente a finales de , y las Guías de CKD-MBD de la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.) 3. Aun así, existe un marco importante de incertidumbre que se traduce en variaciones importantes en el manejo clínico de estas alteraciones, área que explora este trabajo. El presente estudio fue diseñado para evaluar la percepción actual de los nefrólogos españoles en el manejo clínico de las alteraciones del CKD-MBD. MATERIAL Y MÉTODOS Para investigar la percepción de los nefrólogos españoles sobre el metabolismo óseo y mineral se empleó un procedimiento semiestructurado de consenso profesional a distancia, por correo electrónico (consenso Delphi) 4,5, que permite una participación reflexiva e igualitaria de los participantes y que se aplicó a un panel representativo del colectivo nefrológico. Su ejecución requiere dos rondas sucesivas de una encuesta estructurada (con escalas de respuesta cerradas), con procesamiento y devolución a los participantes de los resultados intermedios para que puedan contrastar confidencialmente sus opiniones personales con las del resto de los panelistas. El proyecto se desarrolló en cuatro fases (figura 1): 1) Constitución de un comité científico, formado por 10 nefrólogos con especial interés en el área de metabolismo óseo y mineral, que fue el responsable de la dirección del proyecto y el encargado de elaborar el cuestionario, proponer los miembros del panel de expertos, analizar e interpretar los resultados y elaborar las conclusiones finales. 2) Elección de un panel de expertos: el comité científico eligió 59 nefrólogos, que representasen a todas las regiones de España, interesados en el área del metabolismo óseo y mineral, que cumplían los requisitos antes detallados basándose en una preselección de un panel de 192 nefrólogos que desempeñaban su labor fundamentalmente en áreas de diálisis, prediálisis y trasplante renal. 3) El panel de expertos recibió la encuesta con las preguntas, que fueron contestadas por correo electrónico en dos rondas. 4) Análisis de resultados y discusión de estos en una reunión presencial final conjunta del comité científico y del comité de expertos. Se requirió también de un equipo técnico, responsable de la implementación del método, la edición y la difusión del primer cuestionario, el análisis de las respuestas de la primera circulación, el informe provisional y la difusión del segundo cuestionario, el análisis del segundo cuestionario y la interpretación estadística del consenso logrado. Elaboración del cuestionario y método de respuesta Inicialmente se definió el procedimiento sistemático de revisión bibliográfica y de elaboración del cuestionario. Cada ítem del cuestionario es una aseveración (afirmativa o negativa) que recoge un criterio sobre las alteraciones del CKD-MBD en cualquier aspecto de interés o controversia. Tras un proceso de revisión y agrupación temática de los ítems propuestos, se elaboró una versión final del cuestionario constituida por 86 ítems, que fue aceptada por el comité científico y dividida en los siguientes bloques temáticos: Metabolismo del fósforo, calcio y magnesio. Hueso y sistema cardiovascular. Vitamina D. Calcimiméticos, paratiroidectomía y asociaciones con vitamina D. Trasplante renal. Escala de valoración de las recomendaciones clínicas sometidas a juicio Para la valoración de las cuestiones se propuso una única escala ordinal de tipo Likert de nueve puntos, similar al formato convencional (UCLA-Rand Corporation) usado para la valoración comparativa y la priorización entre distintas opciones sanitarias (tecnologías, etc.) 6,7. Las categorías de respuesta se describieron mediante cualificadores lingüísticos de acuerdo/ desacuerdo agrupados en tres regiones, con las propuestas presentadas como posibles conclusiones: 1-3: Estoy en desacuerdo con la afirmación (cuanta menor puntuación, mayor grado de desacuerdo). 4-6: Ni acuerdo ni desacuerdo con la afirmación; no tengo un criterio totalmente definido sobre la cuestión (se elige 4 o 6 si se está más bien cerca del desacuerdo o del acuerdo, respectivamente). 176 Nefrologia 2014;34(2):175-88 Jorge Cannata-Andía et al. Consenso Delphi español sobre CKD-MBD originales Comité científico Equipo técnico Panel de expertos Revisión sistemática Definición del cuestionario Selección del panel de expertos Edición 1. er cuestionario Envío 1.ª ronda 1.ª Circulación Respuesta al 1. er cuestionario Análisis de las respuestas del grupo Adición de este análisis al 2.º cuestionario y envío 2.ª Circulación Lectura de las respuestas del grupo y comparación con las propias emitidas en la 1.ª ronda Respuesta a la 2.ª ronda Conclusiones Elaboración del consenso Análisis estadístico final de las respuestas del grupo Presentación de resultados al grupo de trabajo Figura 1. Circuito del método Delphi. Esquema del desarrollo del estudio. 7-9: Estoy de acuerdo con la afirmación (cuanta mayor puntuación, mayor grado de acuerdo). La encuesta ofrecía también la posibilidad de añadir observaciones libres a cada ítem y un apartado final de nuevas propuestas que valorar por el comité. A efectos estadísticos las cuestiones no contestadas se analizaron como casos perdidos. Análisis e interpretación de los resultados Se realizó un análisis descriptivo de las respuestas utilizando la mediana, la media y el rango intercuartil con las particularidades que se detallarán a continuación. Las comparaciones se realizaron utilizando la media con intervalo de confianza del 95 %. Para valorar la opinión grupal y el tipo de consenso alcanzado sobre cada cuestión planteada, se empleó la posición de la mediana de puntuaciones del grupo y el «nivel de concordancia» alcanzado por los encuestados, según los siguientes criterios: se consideró consensuado un ítem cuando en el panel hubo «concordancia» de opinión. En tal caso, el valor de la mediana determinó el consenso grupal alcanzado, que se basó en los tres supuestos antes indicados: «desacuerdo» mayoritario con el ítem, si la mediana fue 3; «acuerdo» mayoritario con el ítem, si la mediana fue 7. Los casos en los que la mediana estuvo entre 4-6 se consideraron ítems «dudosos» para una mayoría representativa del grupo y no quedaron consensuados. Se estableció que existía «dis- Nefrologia 2014;34(2): cordancia» de criterio en el panel cuando el porcentaje de respuesta de los panelistas en contra (aquellos que puntuaron fuera de la región que contiene la mediana de ese ítem) fue mayor del 33 %. Los ítems restantes en los que no se observó concordancia ni discordancia se consideraron con un nivel de consenso «indeterminado». Todos los ítems en los que el grupo no alcanzó un consenso manifiesto a favor o en contra de la cuestión planteada (los ítems dudosos, aquellos en los que se apreció discordancia y los que mostraron un nivel de consenso indeterminado) se propusieron a la reconsideración del panel en la segunda ronda Delphi (figura 1). También se sometieron a revaluación los ítems en los que se apreció una importante dispersión de opiniones entre los encuestados, con un rango intercuartílico 4 puntos (rango de puntuaciones contenidas entre los valores p25 y p75 de la distribución). Entre ambas rondas, se informó a los panelistas de la distribución detallada de las respuestas anónimas del grupo en la primera encuesta (mediante gráficos de barras), facilitándose anónimamente los comentarios y aclaraciones aportadas por cada participante. Después de revisar esta información, se solicitó una nueva valoración personal de los ítems no consensuados en la primera ronda. Tras la segunda ronda de encuesta se aplicaron criterios idénticos para discriminar los ítems definitivamente consensuados de aquellos en los que no resultó posible unifi- 177 originales Jorge Cannata-Andía et al. Consenso Delphi español sobre CKD-MBD car el criterio del panel. El tiempo total en el que se realizaron las dos rondas fue de dos meses. A efectos de comparación gráfica entre ítems, se calculó el promedio de puntuación de los panelistas en cada cuestión con su intervalo de confianza al 95 %. Cuanto más extremo resultó el promedio de puntuaciones de un ítem (más próximo a 1 o a 9), más manifiesto se consideró el consenso logrado, bien en el acuerdo o en el desacuerdo, respectivamente, sobre la propuesta expresada por cada ítem. La menor amplitud del intervalo de confianza se interpretó como expresión de mayor unanimidad de opiniones en el grupo. Los ítems en los que no se logró un consenso tras completar el proceso descrito se analizaron de forma descriptiva para distinguir si tal situación era debida a que persistía discordancia de criterio o al posicionamiento mayoritario del panel en la región de duda respecto al ítem (la mayoría del grupo declaró no tener un criterio definitivo; voto = 4-6). RESULTADOS Sobre un total de 86 cuestiones se logró un consenso en acuerdo y desacuerdo en 70, es decir, se logró un consenso suficiente en el 81,4 %, de los cuales un 60,5 % (52 ítems) lo fueron en términos de acuerdo con la aseveración y un 20,9 % (18 ítems) en desacuerdo. En 16 ítems (18,6 %) no se consiguió suficiente unanimidad de criterio en el panel, bien por disparidad de opinión profesional, bien por falta de criterio establecido en una mayoría del comité de expertos. En la primera ronda se consensuaron 40 de las 86 cuestiones analizadas (34 en el acuerdo y 6 en el desacuerdo). De los 46 ítems restantes propuestos a la reconsideración de los expertos en la segunda ronda se lograron consensuar 30 más (18 en el acuerdo y 12 en el desacuerdo) (tabla 1). Los resultados/conclusiones que a continuación se detallan agrupan los aspectos fundamentales de dicho consenso. Tabla 1. Resultados estadísticos de las 86 preguntas I. VITAMINA D Mediana % panelistas en contra Promedio Rango intercuartílico Aspectos generales: evaluación y suplementación de vitamina D en la ERC 1. El nivel de 25(OH)D 3 (calcidiol) ha de situarse en el rango ng/ml en cualquier estadio de la ERC 2. Los pacientes mayores de 65 años en cualquier estadio de ERC requieren similar dosificación de calcidiol que los menores de 65 años en cualquier estadio de ERC* 3. La corrección del déficit/insuficiencia de vitamina D debe hacerse tanto en los estadios precoces de ERC (1-2) como en los estadios 3-5 o en diálisis 4. Los efectos adversos de la suplementación de vitamina D para corregir el déficit/insuficiencia son los mismos en estadios precoces de la ERC que en los estadios 3-5 o en diálisis 5. La administración de vitamina D nativa junto con análogos de la vitamina D activa está plenamente justificada para inhibir el FGF-23 en los estadios iniciales de la ERC* 6. La medición de 1,25(OH) 2 D 3 (calcitriol) es útil desde el punto de vista clínico 7 21,60 7, ,00 5, ,50 7, ,20 3, ,50 4, ,70 3,52 3 Primer escenario: ERC grado 2-5 (prediálisis) 7. Es imprescindible determinar calcidiol y calcitriol en pacientes con ERC La determinación de ambos debe hacerse en cada visita que el paciente realiza a la consulta, independientemente de los valores previos y del tratamiento instaurado 9. La vitamina D nativa o el calcidiol pueden ser tóxicos en dosis elevadas, por lo que es necesario realizar controles sistemáticos de creatinina, calcio y fósforo plasmáticos 3 9,60 3, ,60 2, ,30 7,67 2 Continúa en página siguiente 178 Nefrologia 2014;34(2):175-88 Jorge Cannata-Andía et al. Consenso Delphi español sobre CKD-MBD originales Continuación Tabla 1. Resultados estadísticos de las 86 preguntas Mediana % panelistas en contra Promedio Rango intercuartílico 10. En el caso de calcitriol, la dosis de comienzo debe ser de 0,25 microgramos a noches alternas 11. Si tuviese que asociarse a los metabolitos de la vitamina D activos un captor de fósforo, se deberían evitar aquellos que contienen calcio 7 15,40 7, ,00 6,96 2 Segundo escenario: ERC grado 5D (diálisis) 12. En los pacientes en diálisis el tratamiento con vitamina D nativa o el calcidiol añadido al tratamiento con vitamina D activa (calcitriol o paricalcitol) favorece la aparición de hiperfosfatemia 13. En pacientes en diálisis solo se debe pautar vitamina D activa (calcitriol/paricalcitol) 14. Si se emplea vitamina D nativa o calcidiol, es preferible combinar con paricalcitol para reducir el riesgo de hipercalcemia e hiperfosfatemia 15. La combinación de vitamina D nativa o calcidiol y vitamina D activa obliga a disminuir las dosis de ambas 16. En los pacientes en diálisis peritoneal se debe utilizar la misma estrategia que en hemodiálisis en relación con la utilización de vitamina D 17. En pacientes en hemodiálisis o diálisis peritoneal, siempre que se utilice vitamina D, se debe combinar con captores de fósforo no cálcicos* 7 26,90 6, ,40 2, ,70 6, ,80 6, ,20 6, ,00 5,50 4 II. CALCIMIMÉTICOS, PARATIROIDECTOMÍA Y ASOCIACIONES CON VITAMINA D 18. El hiperparatiroidismo secundario debe comenzar a tratarse cuando el nivel de PTH (pg/ml) es mayor de 300* 19. El inicio del tratamiento del hiperparatiroidismo secundario es independiente de las cifras de fosfatemia 20. El tratamiento inicial para disminuir los niveles de PTH son los calcimiméticos 21. La asociación de activadores VDR con calcimiméticos logra mantener controlados los niveles de PTH en un % de los casos 22. El uso de paricalcitol es independiente de los niveles de calcio y/o fósforo 23. El uso de calcitriol es independiente de los niveles de calcio y/o fósforo 24. El uso de calcimiméticos es independiente de los niveles de calcio y/o fósforo 25. El uso de paricalcitol es adecuado para el control de las calcificaciones vasculares, aun cuando los niveles de PTH estén controlados* 26. El uso de calcimiméticos es adecuado para el control de las calcificaciones vasculares, aun cuando los niveles de PTH estén controlados* 27. Tanto el paricalcitol como los calcimiméticos protegen frente a las calcificaciones vasculares 28. La presencia de calcificaciones vasculares influye en la elección del tratamiento del hiperparatiroidismo secundario 29. La realización de paratiroidectomía debe indicarse si los niveles de PTH son superiores a 1000 a pesar del tratamiento intensivo 7 31,40 5, ,40 3, ,50 2, ,33 11, ,10 2, ,60 2, ,60 2, ,00 5, ,40 5, ,60 6, ,00 7, ,00 7,60 1 Continúa en página siguiente Nefrologia 2014;34(2): originales Jorge Cannata-Andía et al. Consenso Delphi español sobre CKD-MBD Continuación Tabla 1. Resultados estadísticos de las 86 preguntas Mediana % panelistas en con
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