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Guía de Referencia Rápida Actualización 2012 Diagnóstico y Tratamiento del Deterioro Cognoscitivo en el Adulto Mayor en el Primer Nivel de Atención GPC Guía de Práctica Clínica Catálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS-144-08 D
    Guía de Referencia Rápida Actualización 2 12 Diagnóstico y Tratamiento del Deterioro Cognoscitivo en el Adulto Mayor en el Primer Nivel de Atención GPC Guía de Práctica Clínica  Catálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS 144 08    Diagnóstico y Tratamiento del Deterioro Cognoscitivo en el Adulto Mayor en el Primer Nivel de Atención 2 CIE-10: F 03 Demencia, no especificada GPC  Diagnóstico y Tratamiento del Deterioro Cognoscitivo en el Adulto Mayor en el Primer Nivel de Atención Prevención ISBN en trámite  DEFINICIÓN   El deterioro cognoscitivo  es un síndrome clínico caracterizado por la pérdida o el deterioro de las funciones mentales en distintos dominios conductuales y neuropsicológicos, tales como memoria, orientación, cálculo, comprensión, juicio, lenguaje, reconocimiento visual, conducta y personalidad. Visto como un síndrome geriátrico, es una alteración de cualquier dimensión de las funciones mentales superiores, de la cual se queja el paciente, pero se puede o no corroborar por pruebas neuropsicológicas, y que generalmente es multifactorial, tales como: depresión, déficit auditivo y visual, hipotiroidismo, efectos adversos de medicamentos, entre otros dan lugar a una sola manifestación. Este síndrome amerita una evaluación integral para determinar si el paciente cursa con demencia, o algún otro problema que pueda ser resuelto. La demencia  es un trastorno neurológico con manifestaciones neuropsicológicas y neuropsiquiátricas que se caracteriza por deterioro de las funciones cognoscitivas y por la presencia de cambios comportamentales. Dicho de otra manera, es un síndrome clínico que se caracteriza por una pérdida adquirida de habilidades cognoscitivas y emocionales de suficiente severidad para interferir con el funcionamiento social, ocupacional, o ambos. Deterioro cognoscitivo y demencia son conceptos similares, pero se deben de diferenciar por el grado de afectación en la alteración en la funcionalidad. Por ejemplo, el término “deterioro cognoscitivo leve” en la actualidad se utiliza para referir a las personas que presentan evidencia de deterioro cognoscitivo principalmente de la memoria, en las pruebas neuropsicológicas pero no reúnen criterios para demencia. Este término, también se utiliza para reconocer la fase transicional entre el envejecimiento habitual y la demencia en etapas tempranas. El deterioro cognoscitivo leve puede ser una manifestación temprana de Demencia tipo Alzheimer.   CAMBIOS FISIOLÓGICOS ASOCIADOS AL ENVEJECIMIENTO CEREBRAL   Durante el envejecimiento normal después de los 60 años, se pueden observar los siguientes cambios en el sistema nervioso central (SNC):    Hay pérdida neuronal progresiva, principalmente de la sustancia blanca.    La atrofia cerebral es evidente por un ensanchamiento ventricular, el volumen cerebral tiene una disminución progresiva.    Hay disminución en la conectividad a nivel de hipocampo y la región temporoparietal que condiciona un defecto del procesamiento de nueva información.    Los neurotransmisores se encuentran disminuidos, principalmente la acetilcolina que participa junto con el sistema límbico para el procesamiento del aprendizaje, el cual es más lento en el adulto mayor.    Los cambios vasculares asociados a la edad se caracterizan por la formación de ateromas pequeños, engrosamiento y remplazo del tejido muscular por tejido fibroso haciendo los vasos más gruesos y rígidos (arterioesclerosis). Guía de Referencia Rápida    Diagnóstico y Tratamiento del Deterioro Cognoscitivo en el Adulto Mayor en el Primer Nivel de Atención 3    La hipertensión y la diabetes favorecen cambios ateroescleróticos hialinos principalmente a nivel de la sustancia blanca cerebral profunda conocida como leucoaraiosis.    La presencia de placas neuríticas, lesiones neurofibrilares, placas seniles, la acumulación del β -amiloide y lipofuscina a nivel cortical y subcortical se acumulan de manera habitual en el curso del envejecimiento, sin embargo su presencia excesiva se asocia a deterioro cognoscitivo. FACTORES DE RIESGO PARA DEMENCIA Y DETERIORO COGNOSCITIVO   Los factores de riesgo para demencia en general caen dentro de 3 categorías: Envejecimiento, genética y ambientales. Dentro de estas incluyen: edad avanzada, antecedentes familiares de demencia, trauma craneoencefálico con pérdida de la conciencia, alteraciones en los vasos sanguíneos (Hipertensión, hipercolesterolemia, vasculitis), diabetes mellitus y otros trastornos metabólicos, depresión y otros trastornos psiquiátricos (Esquizofrenia, psicosis, otros), infecciones del SNC (Meningitis, encefalitis, tuberculosis, sífilis, VIH), abuso del alcohol y otras sustancias, delirium postoperatorio o durante la hospitalización, evento vascular cerebral, cardiopatía isquémica y ateroesclerosis, algunos tipos de cáncer y Enfermedad de Parkinson. Ante la presencia de factores de riesgo cardiovascular previamente comentados, se deberán considerar como alto riesgo y se recomienda realizar una evaluación en busca de deterioro cognoscitivo de srcen vascular. DIAGNÓSTICO CLÍNICO La evaluación clínica en el primer nivel de atención debe ser práctica, requiere ser dirigida, eficiente y se debe de interpretar en el contexto de las enfermedades concomitantes y otros factores contribuyentes. Esta se realiza típicamente cuando el paciente o la familia se quejan de problemas de memoria. Sin embargo, la evaluación cognoscitiva se debe realizar a todos los adultos mayores en el primer nivel de atención rutinariamente por lo menos una vez al año en busca de deterioro cognoscitivo a través de una prueba de tamizaje ( Algoritmo 1 ). Se debe de realizar una evaluación médica general, para descubrir trastornos sistémicos asociados a delirium o factores de riesgo para demencia vascular o Enfermedad de Alzheimer, además de una revisión de los fármacos enfocándose en aquellos con polifarmacia o que usen psicotrópicos. Cuando sea posible, se deberá de tener una entrevista con la familia para conocer la pérdida de actividades de la vida diaria, memoria, conducta, cronología de los síntomas y de cualquier desviación de la normalidad. El deterioro cognoscitivo leve (DCL) es un síndrome clínico que consiste en una disminución medible de la memoria y/o más funciones cognoscitivas pero que no  tiene afectación en las actividades de vida diaria, ni cumple con los criterios de síndrome demencial. Su importancia radica en que se considera una fase de transición entre una función cognitiva normal y una demencia. Su tasa de conversión anual es del 7% al l0%. El deterioro cognoscitivo leve se clasifica de acuerdo a la presencia o no de alteración de la memoria acompañada o no de alteración en otro dominio cognoscitivo ( Algoritmo 2 ): 1.   Deterioro cognoscitivo amnésico de dominio único. 2.   Deterioro cognoscitivo amnésico de múltiples dominios. 3.   Deterioro cognoscitivo no  amnésico de dominio único. 4.   Deterioro cognoscitivo no  amnésico de múltiples dominios.  Diagnóstico y Tratamiento del Deterioro Cognoscitivo en el Adulto Mayor en el Primer Nivel de Atención 4 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS   La funciones mentales superiores en el anciano pueden verse afectadas por cambios propios del envejecimiento, entre estos, el déficit cognoscitivo leve puede evolucionar a demencia, es por ello la importancia de realizar detecciones tempranas para tratamiento oportuno. Para ello se recomienda realizar pruebas de escrutinio aunadas a una valoración integral con una historia clínica completa, son la piedra angular del diagnóstico. En el paciente geriátrico que se sospeche deterioro cognoscitivo, la prueba Examen Mínimo del Estado Mental (MMSE) puede ser utilizada como prueba inicial. Su aplicación lleva menos de 10 minutos e identifica en forma temprana trastornos de la memoria y el deterioro cognoscitivo. La concordancia entre médicos generales y neuropsicólogos es del 86 %. El resultado del MMSE deberá ser controlado por la escolaridad de los sujetos. Con una media para normalidad de 24 puntos o más para individuos con 5 a 8 años de escolaridad y de 22 puntos para los que tienen de 0 a 4 años de escolaridad. Para que el MMSE tenga una adecuada confiabilidad es necesario que el paciente no esté cursando con delírium, alteraciones metabólicas o comorbilidad que pudiera alterar su estado de alerta o percepción sensorial. ( Cuadro 1 ): Otro instrumento de escrutinio práctico y rápido de aplicar es la Prueba del dibujo del Reloj , evalúa la función ejecutiva, construcción visuo-espacial y habilidades cognitivas, ha sido validado en muestras comunitarias extensas para diferenciar pacientes con demencia de sanos, Los valores de la sensibilidad son del 80% y la especificidad 60%.   DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La demencia es un diagnóstico que se efectúa por exclusión. La enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular son las causas más frecuentes con las que se debe efectuar el diagnóstico diferencial. Sin embargo, se debe pensar en otras causas, cuyo sustrato etiológico establece un tratamiento y pronósticos diferentes. La depresión, la deficiencia de vitamina B12 y el hipotiroidismo, son entidades que con frecuencia cursan con demencia potencialmente reversible por lo que se recomienda establecer el diagnóstico diferencial e incluir en el protocolo de estudio, biometría hemática completa, perfil tiroideo, química sanguínea que incluya función hepática y renal, electrolitos séricos, vitamina B12 y serología para sífilis, además en los pacientes que presentan síntomas depresivos, el médico deberá realizar una evaluación del estado cognoscitivo y del estado de ánimo con escalas para tal efecto como GDS, (Geriatric Depression Scale) ( Cuadro 2 ):. La depresión puede confundirse con deterioro cognoscitivo, debido a que los síntomas como aislamiento, anhedonia y olvidos por distracción suelen imitar a los síntomas de deterioro cognoscitivo. La pseudodemencia depresiva se debe diferenciar con la demencia. No siempre es fácil identificar una de otra, sin embargo, la pseudodemencia depresiva tiene un inicio breve, en semanas, y los síntomas afectivos se identifican en forma temprana, presenta lagunas de memoria y en la demencia se ve gravemente afectada la memoria de hechos recientes. Una práctica frecuente para diferenciar entre pseudodemencia depresiva y demencia, consiste en ofrecer una prueba terapéutica con antidepresivos durante un tiempo. La pseudodemencia depresiva suele responder al tratamiento en el corto plazo. En presencia de un paciente con deterioro cognoscitivo, es importante diferenciar entre demencia, delirium y Se recomienda utilizar los criterios de Petersen o de Mayo para el diagnóstico de deterioro cognoscitivo leve (DCL): 1. Disminución cognoscitiva. 2. Referido por el paciente o por un informante. 3. Evaluado por pruebas cognoscitivas. 4. Sin alteraciones en las actividades de vida diaria. 5. Sin criterios clínicos para demencia de acuerdo al DSMIV o CIE 10.
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