Habilidades -1 i Tractament Psicològics HABILIDADES TERAPÉUTICAS INTRODUCCIÓN

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Habilidades -1 i Tractament Psicològics HABILIDADES TERAPÉUTICAS INTRODUCCIÓN
    Habilidades - 1 Facultat de Psicologia Departament de Personalitat, Avaluació i Tractament Psicològics HABILIDADES TERAPÉUTICAS Arturo Bados López y Eugeni García Grau Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos Facultad de Psicología, Universidad de Barcelona 16 de junio de 2011   INTRODUCCIÓN............................................................................................................................ 2   CARACTERÍSTICAS PERSONALES GENERALES PARA SER TERAPEUTA ....................... 3   MOTIVACIONES ASOCIADAS CON LA PROFESIÓN DE TERAPEUTA ............................... 5   ACTITUDES BÁSICAS DEL TERAPEUTA QUE FAVORECEN LA RELACIÓN ................... 5   Escucha activa .............................................................................................................................. 6   Empatía ......................................................................................................................................... 7   Aceptación incondicional ............................................................................................................. 9   Autenticidad ............................................................................................................................... 10   CARACTERÍSTICAS DEL TERAPEUTA QUE FAVORECEN LA RELACIÓN ..................... 13   Cordialidad ................................................................................................................................. 13   Competencia ............................................................................................................................... 13   Confianza ................................................................................................................................... 15   Atracción .................................................................................................................................... 16   Grado de directividad ................................................................................................................. 17   OTRAS PAUTAS PARA POTENCIAR LA RELACIÓN TERAPÉUTICA ............................... 18   HABILIDADES DE COMUNICACIÓN ...................................................................................... 19   Habilidades de escucha .............................................................................................................. 19   Clarificación .................................................................................................................................. 19   Paráfrasis ....................................................................................................................................... 20   Reflejo ........................................................................................................................................... 20   Síntesis .......................................................................................................................................... 22   Competencias de acción ............................................................................................................. 22   Preguntas ....................................................................................................................................... 23   Confrontación ............................................................................................................................... 25   Interpretación ................................................................................................................................ 26   Información ................................................................................................................................... 28   Habilidades de entrevistador ...................................................................................................... 30   ADAPTACIÓN DE LA INTERVENCIÓN A LAS CARACTERÍSTICAS DEL CLIENTE ...... 31   Forma de definir los problemas y de comunicar la información ................................................ 31   Motivación y expectativas .......................................................................................................... 31   Variables demográficas: sexo, edad, clase social, nivel educativo ............................................ 33      Habilidades - 2 Tipo de problema ....................................................................................................................... 33   Enfermedades o déficits físicos incapacitantes .......................................................................... 33   EMPAREJAMIENTO TERAPEUTA-CLIENTE ......................................................................... 34   MANEJO DE DIFICULTADES .................................................................................................... 34   Situaciones problemáticas por parte del terapeuta ..................................................................... 34   Situaciones problemáticas por parte del cliente ......................................................................... 39   ESTRATEGIAS PARA MEJORAR EL CUMPLIMIENTO DE LA INTERVENCIÓN ............. 55   TABLAS ........................................................................................................................................ 62   REFERENCIAS ............................................................................................................................. 65   INTRODUCCIÓN ¿Qué características debe tener un buen terapeuta? ¿Cómo establecer una buena relación con un cliente? ¿Cómo conseguir que comprenda, esté de acuerdo con y recuerde las propuestas de evaluación y tratamiento? ¿Cómo motivarle para que coopere en el proceso de evaluación y tra-tamiento? ¿Cómo manejar las dificultades que surgen en la terapia? ¿Cómo lograr superar las  posibles resistencias al cambio? Estas y otras preguntas relacionadas tienen que ver con la impor-tante cuestión de las habilidades terapéuticas . Varios son los aspectos de esta cuestión que van a ser abordados en este tema: a) características y habilidades del terapeuta que influyen en la tera- pia; b) adaptación de la intervención a las características de los clientes; c) manejo de las situacio-nes problemáticas que surgen tanto por parte del terapeuta como del cliente; y d) estrategias para mejorar el cumplimiento del tratamiento, tanto por parte del paciente como del terapeuta. Un aspecto fundamental de la situación terapéutica es la relación entre terapeuta y cliente. Esta puede definirse como los sentimientos y actitudes que los participantes en la terapia tienen entre sí y la manera en que los expresan. Goldstein y Myers (1986) definen una relación tera-péutica o positiva como sentimientos de agrado, respeto y confianza por parte del cliente hacia el terapeuta combinados con sentimientos similares de parte de este hacia el cliente . Cuanto mejor sea la relación, más inclinado se mostrará el cliente a explorar sus problemas con el terapeuta y más probable será que colabore y participe activamente en los procesos de evaluación e intervención. Terapeuta y cliente deben exp erimentar un sentimiento de “nos o tros” y constituir un equipo , una alianza en el trabajo conjunto hacia la consecución de los objetivos terapéuticos. Se han destacado tres componentes en esta alianza terapéutica : a) vínculo  emocional positivo entre cliente y terapeuta, b) acuerdo mutuo sobre las metas  de la intervención, y c) acuerdo mutuo sobre las tareas  terapéuticas. Una relación positiva entre terapeuta y cliente es un predictor positivo de buenos resultados terapéuticos (Keijsers, Schaap y Hoogduin, 2000) y contribuye sustancialmente a estos últimos. De todos modos, aunque se considera un elemento necesario, no es suficiente ; en la gran mayo-ría de los casos se requiere además el empleo de técnicas específicas. Es importante que los terapeutas atiendan de forma habitual a cómo se desarrolla la relación terapéutica y a las respuestas del cliente y de él mismo al respecto. Esto facilita mejorar la rela-ción, reparar posible rupturas en la alianza y modificar estrategias, al tiempo que dificulta la ter-minación prematura del tratamiento.  Naturalmente, la importancia de la relación entre terapeuta y cliente se extiende también a la relación del terapeuta con aquellas personas con las que interactúa en el contexto de la in-tervención ; por ejemplo, los responsables del cliente cuando este es menor de edad o sufre algún tipo de incapacitación. Por otra parte, es también de gran importancia que haya una buena relación    Habilidades - 3 entre el cliente y otros profesionales que le atienden (p.ej., enfermeras, cuidadores). Conviene tener en cuenta que, a diferencia de una relación de amistad, la relación terapéuti-ca es totalmente asimétrica  (se centra en las necesidades del paciente), no altruista  (el terapeuta cobra por su trabajo y, por tanto, el cliente no tiene por qué sentirse en deuda con él) y sujeta a una serie de reglas formales de funcionamiento  (frecuencia y duración de las sesiones, lugar de las mismas, puntualidad, honorarios, duración limitada de la terapia, colaboración activa del clien-te). La relación terapéutica, y en general, los resultados de la terapia se ven influidas por una serie de características del terapeuta y del paciente que se tratan a continuación (Garfield, 1994; Beu-tler, Machado y Neufeldt, 1994; Keijsers, Schaap y Hoogduin, 2000; Schaap et al., 1993). Luego se abordará el manejo de situaciones problemáticas, tanto del terapeuta como del cliente, y diver-sas estrategias para facilitar el cumplimiento del tratamiento. Llevar a término una terapia implica aplicar unas técnicas , pero no consiste simplemente en esto. El terapeuta ha de tener la creatividad y sensibilidad clínicas necesarias. Toda terapia tiene un parte fundamental de arte , la cual es necesaria a la hora de decidir qué actitudes y en qué grado son necesarias para qué clientes en distintas fases de la intervención y en qué momento conviene actuar de una u otra manera. CARACTERÍSTICAS PERSONALES GENERALES PARA SER TERAPEUTA Cormier y Cormier (1991/1994) y Ruiz y Villalobos (1994) señalan las siguientes: - Tener un interés sincero por las personas  y su bienestar; esto implica no tratar de obte-ner beneficios personales y no anteponer las propias satisfacciones a las necesidades del cliente. Así pues, hay que evitar : a) El voyeurismo  , esto es, las indagaciones dirigidas  básicamente a la satisfacción de la curiosidad personal. b) El abuso de poder . El poder y la autoridad inherentes al rol de terapeuta no deben usarse con el fin de mostrar la propia superioridad sobre el cliente o influir en las decisiones y valores del paciente más allá de los objetivos terapéuticos. c) La autoterapia   o centrarse en aquellos problemas de los pa-cientes que tienen que ver con dificultades personales del terapeuta independientemente del impacto que tengan en la vida del cliente. - Saber y aceptar que hay estilos de vida diferentes , todos ellos respetables y creer en que todas las personas tienen aspectos positivos que pueden desarrollar . - Autoconocimiento . Conocer cuáles son los propios recursos y limitaciones tanto perso-nales como técnicos. Limitaciones personales serían temor al fracaso, necesidad excesiva de control, necesidad de aprobación, creencia en que los propios valores son los más ade-cuados, etc. Estas limitaciones pueden conducir a comportamientos antiterapéuticos tales como evitar aspectos conflictivos, tratar sólo los aspectos más superficiales del problema, dominar las sesiones, enfadarse con los clientes que no cumplen, evitar el uso de confron-taciones, satisfacer las necesidades de dependencia de los clientes, tratar de imponer el  propio sistema de valores, etc. - Autorregulación . El autoconocimiento debe ir acompañado bien de una autorregulación suficiente para que los propios problemas y dificultades no interfieran en el tratamiento  bien de la derivación de aquellos pacientes que las limitaciones propias no permiten tratar adecuadamente. Si las limitaciones son importantes, un terapeuta debe buscar tratamiento    Habilidades - 4  para las mismas. Una aplicación importante del autoconocimiento es que el terapeuta sepa detectar cuándo experimenta fuertes reacciones emocionales en respuesta a sus pacientes (lo que otros autores denominan contratransferencia  ; Freeman, 2001; Leahy, 2001). Todo tera- peuta debe ser sensible a sus procesos internos y a los procesos de interacción durante la terapia, analizar sus propias motivaciones y reacciones internas e impedir que influ-yan negativamente  en la terapia. Si a pesar de todo persiste una intensa implicación emocional positiva o negativa con el paciente, puede derivarse este a otro terapeuta. Algunos programas de formación de terapeutas ofrecen a estos la posibilidad o la obligación de realizar terapia personal , aunque no se ha demostrado que haber realizado dicho tipo de terapia conduzca a mejores resultados posteriormente en el tratamiento (Beutler, Machado y Neufeldt, 1994). De todos modos, quizá una variable mediadora im- portante sea la razón o razones por las que un terapeuta busca terapia personal. Sería in-teresante que los programas de formación de terapeutas incluyeran módulos opcionales de desarrollo personal  (p.ej., para aumentar el autoconocimiento y mejorar cualidades  personales, habilidades sociales y manejo del estrés) y que, aparte de estos módulos, aquellos que lo necesiten busquen la ayuda de otro profesional (p.ej., en caso de manejo de reacciones emocionales hacia ciertos pacientes, abuso de poder, crisis personales). - Tener un buen ajuste psicológico general , aunque esto no quiere decir que el ajuste deba ser total. En términos generales, una buena salud mental por parte del terapeuta va aso-ciada a mejores resultados del tratamiento. - Experiencia vital . Una amplia experiencia vital, ya sea por experiencia directa o vicaria, facilita la comprensión de los sentimientos y vivencias de los pacientes y la búsqueda de soluciones a los problemas de estos. Ciertas experiencias vitales recientes (divorcio, de- presión, crisis de pánico) pueden hacer aconsejable no tratar a pacientes con problemas  parecidos debido a posibles efectos de interferencia. - Conocimiento de contextos socioculturales diversos . Conviene que el terapeuta conoz-ca las normas y valores de los contextos socioculturales de sus pacientes, ya que pueden influir en los problemas de estos o en la fijación de los objetivos terapéuticos. Un cono-cimiento directo de todos los contextos es imposible, por lo que habrá que basarse en las informaciones proporcionadas por los pacientes, por personas de su entorno y por posi- bles publicaciones al respecto. - Haber recibido una buena formación teórica y práctica y confiar en su propia habilidad y técnicas terapéuticas . - Energía y persistencia . Hacer terapia cansa física y emocionalmente, por lo que se re-quiere una buena dosis de energía. Es probable que los terapeutas pasivos y con poca energía inspiren poca confianza y seguridad a sus clientes. Por otra parte, el logro de re-sultados terapéuticos requiere tiempo, por lo que se necesita paciencia y persistencia. - Flexibilidad . Un terapeuta debe saber adaptar sus métodos y técnicas a los problemas y características de cada cliente. Además, debe estar abierto a la adquisición de nuevas competencias. - Cumplimiento de principios éticos y profesionales  establecidos en el código deontoló-gico de la profesión. Por ejemplo, la confidencialidad (con las excepciones de maltrato a menores o peligro del cliente para sí mismo u otros), la derivación del paciente cuando se carece de habilidad en la problemática de mismo, la búsqueda de supervisión en el caso    Habilidades - 5 de terapeutas principiantes y la evitación de las denominadas relaciones duales (económi-cas, sexuales, sociales, etc.) paralelas a las terapéuticas. MOTIVACIONES ASOCIADAS CON LA PROFESIÓN DE TERAPEUTA Basándose en encuestas a psicoterapeutas profesionales, Guy (1993, citado en Feixas y Miró, 1993) ha enumerado varias motivaciones funcionales y disfuncionales asociadas con la elección de la profesión de psicoterapeuta. Motivaciones funcionales  - Interés natural por la gente y curiosidad sobre sí mismos y los demás. - Capacidad de escuchar e interés en ello. - Capacidad de conversar e interés en ello. - Empatía y comprensión. - Conocimiento y aceptación de las propias emociones, positivas y negativas. - Capacidad de introspección. - Capacidad de negación de las gratificaciones personales (las cuales hay que supeditar a las de los clientes). - Tolerancia a la ambigüedad, es decir, capacidad para soportar lo desconocido, las res- puestas parciales y las respuestas incompletas. - Paciencia y cariño hacia los demás y aceptación de las personas tal como son. - Tolerancia a la intimidad profunda. - Satisfacción por tener poder e influencia sobre otras personas, pero sin caer ni en el abuso ni en la sensación de omnipotencia. - Capacidad de tomarse las cosas con humor. Motivaciones disfuncionales  - Deseo de comprenderse mejor a sí mismo y de superar los propios problemas  perso-nales. Si estos no se han resuelto cuando se empieza a ejercer, pueden interferir con el desarrollo de la terapia. - Deseo de ayudar a otros a superar problemas no superados en la propia vida . - Deseo de superar la sensación de soledad  mediante el contacto con otras personas (los clientes) en un marco estructurado y seguro. -  Deseo y abuso de poder  que lleva a no respetar la autonomía de los pacientes. -  Necesidad desmesurada de dar amor o de sentirse amado . - Deseo de rebelarse contra la autoridad . Esto puede hacerse sin problemas en el marco seguro de la terapia, pero puede conducir a recomendar a los pacientes cosas contrarias a sus intereses. Kleinke (1994/1995) cita otras motivaciones frecuentes  para ser terapeuta: independencia a la hora de trabajar, posibilidad de trabajar con una diversidad de personas que presentan una gran variedad de problemas (lo cual proporciona un gran gama de experiencias y desafíos, y supone un estímulo intelectual), reconocimiento y prestigio que conlleva la profesión, y satisfacción personal al ayudar a otros. ACTITUDES BÁSICAS DEL TERAPEUTA QUE FAVORECEN LA RELACIÓN Tres actitudes fundamentales, ya señaladas por Rogers muchos años atrás, son la empatía , la
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