Enfrentamiento terapéu0co de las dislipidemias según grupos de edad y factores de riesgo,

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Enfrentamiento terapéu0co de las dislipidemias según grupos de edad y factores de riesgo, Dr. Juan Carlos Molina Geriatra MEDS Fundación Adulto Mayor CBR Gerente Medico de Pfizer CV 2 Thomas Sydenham
Enfrentamiento terapéu0co de las dislipidemias según grupos de edad y factores de riesgo, Dr. Juan Carlos Molina Geriatra MEDS Fundación Adulto Mayor CBR Gerente Medico de Pfizer CV 2 Thomas Sydenham A MAN IS AS OLD AS HIS ARTERIES Un hombre Bene la edad de sus arterias GÉNESIS Y EVOLUCIÓN DE LA ATEROESCLEROSIS Células espumosas Estrías grasas Lesión intermedia Ateroma Placa fibrosa Lesión complicada /ruptura Disfunción endotelial Desde primera década Desde tercera década Desde cuarta década Crecimiento principal por acumulación de lípidos Músculo liso y colágeno Trombosis hematoma Pepine C. Am J Cardiol. 1998;82(Suppl 10A):23S- 27S. RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL OBESIDAD GenéBca/ Sexo Masculino Hipertensión Dislipidemia Edad Diabetes Fumar 7 Los medicos superiores previenen las enfermedades. Los medicos mediocres tratan las enfermedades antes de que sean evidentes Los medicos inferiores tratan las enfermedades cuando son completamente manifiestas Huang Dee: Nai-Ching (2600 A.C. 1er Texto de medicina china) Nuevas pautas del ACC/AHA sobre el tratamiento del colesterol publicada en noviembre de 2013 AHA: American Heart AssociaBon (Asociación Estadounidense de Cardiología) 9 ACC: American College of Cardiology (Colegio Estadounidense de Cardiología) ObjeBvos de nuevas las Guias Enfocarse en el tratamiento del colesterol para reducir el riesgo CV AteroescleroBco, basado en el uso de EstaBnas InsisBr en un esblo de vida saludable (dieta, ejercicios, suspender tabaco) IdenBficar individuos que se beneficien de la terapia para bajar colesterol Asegurarse que no existan efectos adversos o colaterales Meta- analisis de 26 estudios randomizados, incluye pacientes CTT, Lancet 2010;376: Nonfatal MI CHD death Any major coronary event CABG PTCA MAS vs MENOS ESTATINA Efecto sobre los eventos CV mayores, según reducción de C- LDL Unspecified Any coronary revascularisa0on Ischaemic stroke Haemorrhagic stroke Unknown stroke Any stroke Any major vascular event No. of events (% pts) More sta0n Less sta0n 1175 (1.3%) 645 (0.7%) 1725 (1.9%) 637 (0.7%) 1166 (1.3%) 447 (0.5%) 2250 (2.6%) 440 (0.5%) 69 (0.1%) 63 (0.1%) 572 (0.6%) 3837 (4.5%) 1380 (1.5%) 694 (0.7%) 1973 (2.2%) 731 (0.9%) 1508 (1.8%) 502 (0.6%) 2741 (3.2%) 526 (0.6%) 57 (0.1%) 80 (0.1%) 663 (0.7%) 4416 (5.3%) Rela0ve risk (CI) per mmol/l in LDL- C reduc0on 0.71 ( ) 0.85 ( ) 0.74 ( ) 0.72 ( ) 0.60 ( ) 0.78 ( ) 0.66 ( ) 0.69 ( ) 1.39 ( ) 0.63 ( ) 0.74 ( ) 0.72 ( ) n= pts Mas EstaBna mejor Menos estabna peor CTT Collaborators Lancet 2010: 376: Efecto de estabna sobre los eventos CV mayores, según caracterísbca basal Previous coronary disease: CHD Non- CHD vascular None Diabetes: Type 1 diabetes Type 2 diabetes No diabetes Sex: Male Female Age (years) 65 65, 75 75 Body mass index (kg/m2): 25 25, Smoking status: Current smokers Non- smokers No. of pabents (% pa) StaBn/more Control/less 8395 (4.5%) 674 (3.1%) 1904 (1.4%) 145 (4.5%) 2494 (4.2%) 8272 (3.2%) 8712 (3.5%) 2261 (2.5%) 6056 (2.9%) 4032 (3.7%) 885 (4.8%) 3030 (3.0%) 5033 (3.3%) 2732 (3.3%) 2268 (3.6%) 8703 (3.1% (5.6%) 802 (3.7%) 2425 (1.8%) 192 (6.0%) 2920 (5.1%) (4.0%) (4.4%) 2625 (2.9%) 7455 (3.6%) 4908 (4.6%) 987 (5.4%) 3688 (3.7%) 6125 (4.1%) 3331 (4.1%) 2896 (4.7%) (3.9%) RelaBve risk (CI) per mmol/l LDL- C reducbon 0.79 ( ) 0.81 ( ) 0.75 ( ) 0.77 ( ) 0.80 ( ) 0.78 ( ) 0.77 ( ) 0.83 ( ) 0.78 ( ) 0.78 ( ) 0.84 ( ) 0.79 ( ) 0.78 ( ) 0.78 ( ) 0.78 ( ) 0.78 ( ) Total (13.0%) (15.8%) ( ) n= pts CTT Collaborators Lancet 2010: 376: EstaBna mejor Controles mejor Meta- - - analysis de EstaBnas en pacientes de bajo riesgo de eventos CV mayores ( IAM muerte CV, AVE, revascularizacion mioc) 27 estudios, incluye pacientes CTT Collaborators Lancet 2012; 380: Prevención Primaria: Riesgo CV entre 5 y 10% a 5 años Tratamiento con estabnas 34% reducc 17% reducc CTT Collaborators. Lancet 2012; 380: CTT Collaborators Lancet 2012; 380: Prevención Primaria: Riesgo CV 5% a 5 años Tratamiento con estabnas. 39% reducc 6% reducc Resumen de nuevas Guias Se abandona la meta de C- LDL 100 y ópbmo 70 mg/dl. IdenBfica 4 grupos de beneficiados con el so Enferm CV ateroesclerobca conocida C- LDL 190 mg/dl DiabeBcos con edad años (LDL 70mg/dL) Sano con riesgo CV 7,5% a 10 años Recomienda uso de estabna y la intensidad del so No recomienda uso rubnario de no estabnas GRUPOS QUE SE BENEFICIAN CON ESTATINAS Grupo 1 Enf Cardiovascular Ateroesclerotica sintomática Grupo 2 Pacientes con Colesterol -LDL 190 mg/dl Cardiopatía Coronaria, accidente cerebrovascular y arteriopatía periférica Grupo 3 Diabetes mellitus Ø 40 a 75 años de edad Ø C-LDL 70 a 189 mg/dl Ø Sin enf CV conocida Grupo 4 Riesgo de Enf Cardiovascular Ateroesclerotica 7,5% Sin diabetes + 40 a 75 años de edad + C-LDL 70 a 189 mg/dl Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol Nov. 2013 Algoritmo de decisiones en grupos que se benefician con estabnas Estatina de alta intensidad Se espera reduccion C-LDL en 50% ECV Ate sintomática No C-LDL 190 mg/dl Sí Sí 75 años: Estatina de alta intensidad 75 años: Estatina de intensidad moderada Estatina de alta intensidad Estatina intensidad moderada Se espera reduccion C-LDL entre un 30 a 50% No No Diabetes Sí Estatina de intensidad moderada Riesgo CV a 10 años 7,5% Estatina de alta intensidad Calculo el riesgo de Enf CV Ate a 10 años No Riesgo 7,5% Sí Estatina intensidad moderada a alta Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol Nov. 2013 Las Guías u0lizan un nueva instrumento para evaluar el riesgo CV Ate Enf CV AteroescleroBca (IAM, ACV y mortalidad por ellos) Factores de riesgo CV utilizados en la tabla de riesgo Sexo (hombre o mujer) Edad (años) Raza (afroamericana o blanca/otra) Colesterol total (mg/dl) Col - HDL (mg/dl) PA Sistólica (mmhg) Tratamiento para la hipertensión (sí o no) Diabetes (sí o no) Fumador (sí o no) Goff DC Jr, et al. J Am Coll Cardiol 2013 Nov Las Guías especifican la intensidad de la terapia (dosis) con las esta0nas ESTATINA Alta Intensidad Reducc 50% Moderada Intens 30 a 50% Baja intensidad reducc 30% Atorvasta0na 40 a 80 mg 10 a 20 mg - Rosuvasta0na 20 a 40 mg 5 a 10 mg - Simvastatina 20 a 40 mg 10 mg Pravastatina 40 a 80 mg 10 a 20 mg Lovastatina 40 mg 20 mg Fluvastatina 40 mg x 2/v/día 20 a 40 mg Estatina de alta intensidad Se espera reduccion C-LDL en 50% Estatina intensidad moderada Se espera reduccion C-LDL entre un 30 a 50% GRUPOS QUE SE BENEFICIAN CON ESTATINAS Grupo 1 Enf CV Ateroesclerotica sintomática Cardiopatía Coronaria, accidente cerebrovascular y arteriopatía periférica Evaluación inicial con: Perfil lipídico en ayunas Transaminasas CK (si se indica) Considerar causas secundarias de hipercolesterolemia 75 años: Estatina alta intensidad 75 años o Intolerancia o Polifarmacia: Estatina moderada intens Estatina de alta intensidad Se espera reduccion de C-LDL 50% Estatina de intensidad moderada Se espera reduccion de C-LDL entre un 30% y 50% Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol Nov. 2013 Grupo 1: Pacientes con ECA sintomábca n SPARCL: AtorvastaBna Cristalina 80 mg proporcionó un 16% de RRR en el criterio principal de valoración de accidente cerebrovascular mortal o no mortal en pacientes con accidente cerebrovascular o AIT recientes y sin CC en comparación con el placebo (p = 0,03) Accidente cerebrovascular mortal o no mortal (%) Incidencia de accidente cerebrovascular mortal o no mortal Placebo Tiempo (años desde la aleatorización) Atorvastatina 80 mg 16% RRR CRI = 0,84 IC 95% 0,71-0,99 (p = 0,03) 23 From N Eng J Med, Amarenco P, et al, High- Dose AtorvastaBn axer Stroke or Transient Ischemic Asack, 355: Copyright (2006) Massachusess Medical Society. Reprinted with permission from Massachusess Medical Society Grupo 1: Evidencia de Respaldo en Pacientes con ECA sintomábca TNT: Atorva 80 mg vs 10 mg redujo el riesgo de eventos CV graves en 22% (p 0,001) IDEAL: Atorva 80mg vs Simvas 20mg redujo el riesgo de cualquier evento CV en 16% (p 0,001) en comparación con simvastabna 20 mg en pacientes con IM anterior Incidencia acumulada (%) TNT: Incidencia de eventos CV graves Atorvastatina 10 mg Atorvastatina 80 mg Tiempo (años) 22% RRR (p 0,001) Riesgo acumulado (%) Tiempo (años) IDEAL:Incidencia de cualquier ECV Simvastatina 20 mg Atorvastatina 80 mg 16% RRR (p 0,001) Muerte por CC, IM no mortal, resucitación post paro CR y accidente cerebrovascular RRR: reducción del riesgo relativo N Eng J Med,, 2005;352: LaRosa JC et al GRUPOS QUE SE BENEFICIAN CON ESTATINAS Considerar - Causas genébcas - Causas secundarias Evaluación inicial con: Perfil lipídico en ayunas Transaminasas CK (si se indica) Grupo 2 Pacientes con Colesterol - LDL 190 mg/dl Estatina de alta intensidad Se espera C-LDL 50% Si C-LDL no se reduce 50% Subir dosis estatina, si no reduce, considerar añadir droga no estatina Siempre iniciar estatina alta intensidad No es necesario Calculo de riesgo CV Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol Nov. 2013 GRUPOS QUE SE BENEFICIAN CON ESTATINAS Calcular el riesgo CV Si riesgo es 7,5% Iniciar Estatina alta intensidad Si riesgo es 7,5% Iniciar estatina moderada intensidad Evaluación inicial con: Perfil lipídico en ayunas Transaminasas CK (si se indica) Considerar causas secundarias de hipercolesterolemia Grupo 3 Diabetes mellitus 40 a 75 años C-LDL mg/dl Sin enf CV conocida Estatina de alta intensidad Se espera reduccion de C-LDL 50% Estatina de intensidad moderada Se espera reduccion de C-LDL entre un 30% y 50% Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol Nov. 2013 Grupo 3: Respaldo para Pacientes con diabetes M CARDS: Atorva 10 mg proporcionó una reducción significabva de los eventos CV en pacientes con diabetes Bpo 2 y 1 factores de riesgo en comparación con el placebo Incidencia acumulada (%) Incidencia de eventos CV graves Placebo (n= 1410); C-LDL final = 121 mg/dl Atorvastatina 10 mg (n = 1428); C-LDL final = 82 mg/dl // Evento CV grave 37% RRR IC 95% 0,17-0,52 (p = 0,001) 1 RRA = 3,2% Accidente cerebrovas cular 48% RRR IC 95% 0,11-0,69 (p = 0,016) 2 RRA = 1,3% IM mortal/no mortal 42% RRR IC 95% 0,14-0,61 (p = 0,007) 3 RRA = 1,9% 0,0 1,0 2,0 3,0 3,9 Tiempo (años) (IAM incluido IAM asintomábco, angina inestable, SCAg mortal, Paro cardiaco con resucitación, revascularización coronaria o accidente cerebrovascular) 1. The Lancet, 364(CARDS): , (2004), 2. Hitman GA, et al. Diabet Med 2007;24(12): ; 3. Lipitor Highlights of US Prescribing InformaBon, 2013 GRUPOS QUE SE BENEFICIAN CON ESTATINAS Si riesgo CV es 7,5% Iniciar estatina alta intensidad Si riesgo CV es 7,5% Iniciar estatina segun otros factores de riesgo y consideraciones del pte Evaluación inicial con: Perfil lipídico en ayunas Transaminasas CK (si se indica) Grupo 4 Siempre calcular el riesgo CV Riesgo de Enf CV Ateroescl 7,5% Sin diabetes + 40 a 75 años de edad + C-LDL 70 a 189 mg/dl Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol Nov. 2013 Grupo 4: Respaldo para Prevención primaria n n ASCOT- LLA: Atorvastat 10 mg proporcionó un 36% de RRR en IAM no mortal y mortalidad CV (p = 0,0005) en comparación con el placebo 1 Análisis del subgrupo de diabetes: Reduccion del 23% de RRR en los eventos y procedimientos CV totales en pacientes con diabetes. 2 Incidencia de IM no mortal y CC mortal 1 4 Placebo (n = 5137); C-LDL final = 126 mg/dl (~3,2 mmol/l) Atorvastatina 10 mg (n = 5168); C-LDL final = 90 mg/dl (~2,3 mmol/l) Incidencia acumulada (%) % RRR CRI = 0,64 IC 95% 0,50-0,83) (p = 0,0005) RRA = 1,1% 0 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,3 Tiempo (años) 5,0 1. Reprinted from The Lancet, 361, Sever et al, PrevenBon of coronary and stroke events with atorvastabn in hypertensive pabents who have average or lower- than- average cholesterol concentrabons, in the Anglo- Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Lipid Lowering Arm (ASCOT- LLA): a mulbcentre randomised controlled trial, , Copyright (2003), with permission 29 from Elsevier 2. Sever PS, et al. Diabetes Care 2005;28: Respuesta insuficiente a una estatina Insista en cumplimiento en estilo de vida saludable y en el tratamiento con Estatina Aumentar dosis de la estatina Considere añadir otra droga que no sea esta0na que cumpla: Fármaco que haya demostrado la Enf CV Ate en los ensayos clínicos aleatorizados Que el beneficio de Enf CV Ate compense los posibles eventos adversos No se recomienda su uso habitual, no han demostrado beneficio (ACV) Monoterapia con droga que no sea una esta0na solo si el pte es totalmente intolerante a las esta0nas FÁRMACO QUE NO ES ESTATINA Ácido nicotínico A.Grasos omega 3 Ezetimibe Secuestrador Acidos Biliares (SAB) Fibratos RECOMENDACIONES ante eventual uso Vigile transaminasas, glicemia, HbA1c, A.Urico, al inicio, al dosis y c/ 6 meses No lo utilice si: - Los niveles de las transaminasas hepáticas 2 o 3 x LSN - Hay síntomas cutáneos, hiperglucemia, gota, o síntomas gastrointest inales - Hay fibrilación auricular de reciente aparición Precaución ante alteraciones gastrointestinales, cambios en la piel o sangramiento Asociada a una Estatina, vigile los niveles de transaminasas al inicio y durante el tto. suspenda si son 3 x LSN No usar si Triglicéridos 300 mg/dl o con hiperlipoproteinemia tipo III Use SAB con precaución si TG es 250 a 299 mg/dl, evalúe perfil lipídico a las 4 a 6 sem. Suspenda los SAB si TG son 400 mg/dl El gemfibrozilo no se debe asociar a Estatinas Se puede usar fenofibrato con estatinas de intensidad baja o moderada Control función renal al inicio, a los 3 meses y c/6 meses en forma permanente. Para op0mizar el tratamiento La crea0nfofokinasa (CK) no se debe medir de forma ru0naria, excepto: - Al inicio del po y - En personas con síntomas musculares durante el tratamiento Síntomas musculares: suspenda la esta0na - Moles0a intensa: considere la posibilidad de rabdomiólisis - Moles0a leves a moderada: evalúe causa; despues reincorpore la esta0na Mida niveles iniciales de transaminasas hepá0cas antes de comenzar el tratamiento - Mida el funcion hepá0ca si los síntomas sugieren hepatotoxicidad durante el trat Considere la dosis de esta0na ante 2 valores consecu0vos de C- LDL 40 mg/dl Evalúe eventual aparición de DM durante el po con esta0nas, con0nue esta0na Precaución con - pacientes 75 años de edad y - pacientes con polifarmacia Estado confusional o alteración de la memoria: evalúe otras causas y efectos adversos Resumen de nuevas Guias Se abandona la meta de C- LDL 100 y ópbmo 70 mg/dl. IdenBfica 4 grupos de beneficiados con el so Enferm CV ateroesclerobca conocida C- LDL 190 mg/dl DiabeBcos con edad años (LDL 70mg/dL) Sano con riesgo CV 7,5% a 10 años Recomienda uso de estabna y la intensidad del so No recomienda uso rubnario de no estabnas UlBma hora Recomendaciones para opbmizar la seguridad de las estabnas Elija la esta0na y la dosis adecuadas en función de las caracterís0cas del paciente, el riesgo de ECA y la posibilidad de eventos adversos La creabna- cinasa no se debe medir de forma rubnaria, excepto: - Al inicio para personas con riesgo elevado de eventos musculares adversos - En personas con síntomas musculares durante el tratamiento Síntomas musculares: suspenda la estabna - IdiopáBcos, intensos: considere la posibilidad de rabdomiólisis - De leves a moderados: evalúe la causa; reincorpore la estabna cuando sea adecuado Mida los niveles iniciales de aminotransferasas hepábcas antes de comenzar el tratamiento - Mida el funcionamiento hepábco si los síntomas sugieren hepatotoxicidad durante el tratamiento Considere la dosis de estabna si se obbenen dos valores consecubvos de C- LDL 40 mg/dl (~1 mmol/l) Examine a los pacientes en tratamiento con estabna para detectar una diabetes de aparición reciente - Si se presenta diabetes, trate de acuerdo a las pautas 1 y conbnúe con la estabna Sea precavido con los pacientes 75 años de edad y con quienes usan múlbples medicamentos con riesgo de interacciones medicamentosas Estado confusional o alteración de la memoria: evalúe otras causas que no sean las estabnas junto con los posibles efectos adversos de las estabnas 37 Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Epub ahead of print AtorvastaBna Cristalina: experiencia clínica en todas las poblaciones Más de 20 años de experiencia clínica Más de 230 millones de años- paciente de experiencia clínica Disponible en 118 países alrededor del mundo ExhausBvamente estudiado en una amplia diversidad de pacientes: 11 innovadores ensayos de resultados CV 400 ensayos clínicos en curso y finalizados en todo el mundo 38 CDAC: cirugía de derivación aortocoronaria Población de pacientes N Hipertensión y múlbples factores de riesgo Diabetes CC CC y ERC CC y diabetes 7500 CC y CDAC Estudiada con la dosis de 80 mg años de edad Con CC e IC crónica 3000 Data on file, Pfizer Inc. Dosis adecuadas de estatinas: Sus beneficios y seguridad El pesimista se queja del viento, el op4mista espera que el viento cambie, el realista ajusta las velas William George Ward
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