老年愛滋病患的用藥與處理

Please download to get full document.

View again

of 12
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Published
老年愛滋病患的用藥與處理
   13 老年愛滋病患的用藥與處理 林文亮 國立成功大學醫學院附設醫院藥劑部 前言 隨著高效能抗反轉錄病毒療法的使用,愛滋病患的存活年限與平均餘命大幅延長,在青壯年期感染者服藥控制良好後,逐漸步入老年期,在過程中可能會發生其他共病症;另外有部分愛滋病患是在50歲才得到感染,針對這些老年愛滋病患,在使用抗反轉錄病毒治療與其他藥品治療時,相較於年輕的感染者有何不同之處?醫療人員在照顧這些老年愛滋病患時須注意那些事情,以下將分別就不同面向探討老年愛滋病患的用藥與處理。美國在2011年的統計,HIV新感染者中,50歲以上病患17.1%,診斷時已為愛滋病者佔24.2%,估計至2015年會有一半的感染者達50歲以上 [1] 。在臺灣統計至102年10月,50歲以上病患佔本國籍通報HIV感染者中7.6%,通報時已為愛滋病診斷者佔13.7%,20歲診斷HIV感染者,約有50%可存活至60歲以上,固然年輕的新感染者持續增加,但過去感染者在持續服藥控制中,年齡逐漸增長,成為我們必須關注的老年患者。老年HIV感染者的CD4下降較年輕感染者快,且進展為AIDS的速度亦較快。針對老年HIV感染者使用高效能抗反轉錄病毒療法的回顧,部分研究發現老年感染者CD4回升速度較慢或回到正常值比率較低,使用抗反轉錄病毒藥品發生貧血或中性球偏低、高血糖、高血脂、腎功能異常等不良反應或導致停藥的比率亦較高 [2] 。美國衛生部的  14 86 期.http://www.aids-care.org.tw <愛滋病毒感染者年齡老化之相關問題.下> 成年HIV感染者治療準則中,建議50歲以上的感染者皆應接受抗反轉錄病毒療法,不論其CD4+細胞數為何,反映出老年愛滋病患更需要積極介入治療,但同時亦凸顯出關於老年愛滋病患的研究是較少的。 老年病患的藥物動力學與免疫力變化 在老化的過程中,身體機能隨之退化,可能影響藥物動力學 [3] 。以腎功能為例,在20歲之後以每年1 mL/ min/1.73m  2 的速度減少,到70歲時正常的腎絲球過濾率僅為70 mL/ min/1.73m  2 ;針對HIV感染者、糖尿病患者與對照病人的世代研究,追蹤5年後腎絲球過濾率小於45 mL/ min/1.73m  2 的風險比,HIV感染者與糖尿病患者相當,若同時併有二種疾病者風險比更高(Hazard ratio︰2.48 vs. 2.80 vs. 4.47) [4] 。經由腎臟排除的藥品效率降低,可能造成體內藥品濃度增加,在治療HIV感染藥品中,主要經由腎臟排除的藥品為核 酸反轉錄 抑制劑(Nucleoside reverse transcriptase inhibitor, NRTI)。另外一個影響藥物代謝的主要因素是肝功能,年長者肝臟血流與肝細胞質量減少,肝臟細胞中的cytochrome P450酵素量亦隨年齡下降,在70歲以上較20歲者減少30%,肝功能降低可能減少藥品的肝臟第一期代謝,若藥品需經由肝臟代謝為較不具活性之代謝物,則肝臟代謝功能降低可能會造成活性主成分濃度升高,抗反轉錄病毒藥品中的蛋白 抑制劑(Protease inhibitor, PI)、非核 酸反轉錄 抑制劑(Non-Nucleoside reverse transcriptase inhibitor, NNRTI)、CCR5抑制劑皆主要經由肝臟代謝。其他可能影響藥物動力學與代謝的因素包括身體脂肪比率增加,身體水分組成比率降低,血中蛋白降低等,可能增加藥品分布體積或游離態藥品血中濃度 [5] 。在英國針對常規抽血檢驗抗反轉錄病毒藥物血中濃度的資料分析,共納入2,447位病人的3,589份濃度資料,其中50歲以上者佔16.5%,發現隨著年齡增加,NNRTI的血中濃度無明顯變化,但PI的濃度則與年齡有較高之相關趨勢,且此濃度升高與肝功能指數或臨床改變抗反轉錄病毒藥物組合無關 [6] 。在泰國針對22位服用atazanavir/ ritonavir 300 mg/100 mgQD,且控制良好的HIV感染者抽血分析藥品   15 濃度,其中一半的病人大於42歲,年齡較大者atazanavir服藥前濃度(Ctrough)與藥物血中濃度曲線下面積(Area under concentration-time curve, AUC)明顯較年輕者高,多變項分析發現年齡是唯一影響藥品血中濃度的因素 [7] 。 多重用藥 針對不同疾病族群的探討,老年病患皆會面臨多重用藥(polypharmcy)問題,可能來自於一種疾病的多種藥物,或是更常見的來自於多種疾病的多種藥物,以及伴隨而來的眾多藥物顆粒數、累積的副作用、治療疲乏等。一般對多重用藥的定義是同時長期服用5種以上藥品。HIV感染者一旦開始服用抗反轉錄病毒藥品,必須終身使用至少三種藥品,研究發現50歲以上的HIV感染者,服用藥品的種類中位數為7種,較同年齡層但無HIV感染者多出2種 [8] ,顯示老年HIV感染者在本身疾病用藥數較多與共病症的情況下,多重用藥的問題更形嚴重。在面對老年有多重疾病的病人時,醫療弔詭之處是每種疾病皆有其治療建議用藥,加總後就形成了病人的多重用藥,多重用藥可能導致許多問題,包括藥物不良反應、服藥順從性不佳、藥物交互作用、不當處方或重複用藥等。在瑞士進行的研究發現,50歲以上HIV感染者會接受較多藥品治療共病症,因此主要類別治療藥品潛在交互作用幾乎都是老年患者居多(51% vs. 35%,  p   < 0.001),主要包括心血管用藥、胃腸道用藥與賀爾蒙製劑 [9] 。研究亦發現在45歲至65歲的愛滋病人,每增加1種藥品,會增加跌倒的勝算比(odds ratio)達1.4,遠高於藥品不良反應可能導致骨折的比率。多重用藥背後顯示的另一層意涵是處方適當性,可能有過度處方或藥品使用已無適應症,但亦有可能發生應開立而未處方之情況,例如HIV病人接受降血脂藥品或aspirin預防心血管疾病比率,較一般病人偏低 [8] 。目前針對HIV感染者多重用藥之評估,主要著重在藥物交互作用或HIV治療藥品,國外近年來對於病人用藥治療提出協調整合(medication reconciliation)之做法,即在病人接受醫療照顧之初,詳細的建立病人完整的用藥內容,包括本院及其它醫療機構用藥、非處方藥品、健康食品或營養補充品,及相關藥品的服藥順從性,由藥師檢視其用藥內容,評估其  16 86 期.http://www.aids-care.org.tw <愛滋病毒感染者年齡老化之相關問題.下> 中是否有重覆用藥、藥物交互作用等問題,依病人特性與個別藥品之風險利益,提供用藥調整建議,並需至少每年定期審視,如此可在現今專業分科看診、就醫多元與藥品取得來源眾多的情況下,減少病人暴露於用藥安全風險之機會,且可以簡化多重用藥。 藥物交互作用 藥物交互作用與共病症及多重用藥相關,在HIV治療用藥中,NNRTI,PI與maraviroc皆經由cytochrome P450系統代謝,且皆是CYP酵素的抑制劑或誘導劑,與其他經由CYP酵素系統代謝藥品併用時可能有多重潛在藥物交互作用 [10] 。就藥品交互作用影響而言,可區分為影響藥品(precipitant drug)與受影響藥品(object drug),在與HIV治療用藥有關的藥物交互作用組合中,多數「受影響藥品」是非HIV藥品,這意謂或許愛滋病治療較不會受到藥物交互作用影響,但其他疾病用藥可能受交互作用影響而產生副作用或療效不足。就「影響藥品」特性而言,NNRTI屬於CYP酵素誘導劑,PI屬於CYP酵素抑制劑,與經由CYP代謝藥品併用時,NNRTI可能會造成療效不足,PI則可能導致藥物濃度過高而產生副作用,故當併用藥品有交互作用時,受NNRTI影響藥品可能要增加劑量,受PI影響藥品可能要調低劑量,但須注意當改變HIV治療藥品時亦須注意調整併用藥品劑量。與藥品吸收階段較相關的是didanosine、atazanavir與rilpivirine會受胃酸值影響吸收,故與proton pump抑制劑、H2 blocker或制酸劑併用時,皆可能影響其吸收與藥效,在併用時需注意調整以避免影響HIV治療效果。針對老年病人常使用的藥品種類之交互作用,較須注意的包括降血脂的statin類藥品、降血壓的鈣離子阻斷類藥品、alpha blocker、warfarin、治療勃起功能障礙的PDE 5抑制劑、治療精神疾病的SSRI, TCA, trazodone與benzodiazepine、抗癲癇藥品、類固醇等,讀者可參考英國Liverpool大學建立之HIV藥物交互作用網頁(http:// www.hiv-druginteractions.org/)查詢相關資料。在多倫多某醫學中心愛滋病人的研究發現,50歲以上者用藥種類較多(9種 vs. 7種,  p   < 0.001),使用較多的治療HIV以外藥品,且存在較多禁忌併用或需調整劑量之交互作   17 用,其中以心血管用藥佔比率較高,年齡增加與藥物交互作用數相關 [11] 。評估處理藥物交互作用時,原則如同藥物協調整合,需列出病人完整的用藥表列及歷程,以利完整評估;評估時機在新增藥品、停止使用交互作用藥品或藥物治療效果不佳時皆須考慮;針對與藥品吸收相關的交互作用,可採取錯開給藥時間之策略以減少影響程度,例如H2 blocker與atazanavir,但若是與代謝相關的藥物交互作用,錯開給藥時間並無法降低其影響程度,需依交互作用程度調整個別藥品劑量或改用其它藥品,必要時亦需考慮調整HIV治療藥品。 藥品不良反應 藥品不良反應是影響愛滋病人服藥順從性的主要因素之一,在過往研究中,老年愛滋病人相較於年輕族群,服藥之後發生不良反應的比率較高,在這些不良反應中,與老年病人及共病症較有相關的是心血管疾病、代謝症候群、腎功能下降、骨質疏鬆與肝功能損傷等。以下分別詳述之。心血管疾病危險因子之一就是增長的年紀。在美國榮民醫院系統的研究中,納入心血管疾病危險因子分析,在50歲至69歲的HIV感染者,較同年齡層病人發生急性心肌梗塞的比率明顯較高 [12] 。至於接受抗反轉錄病毒療法與心血管疾病發生相關性,不同研究結果結論不一;在D:A:D的世代追蹤研究中,HIV感染者使用抗反轉錄病毒療法會逐年增加心肌梗塞風險,相對比率為1.26  [13] ;但亦有研究發現:HIV感染者使用或未用抗反轉錄病毒療法,每100人年心血管事件的發生率分別為1.32與3.27,但此篇研究中未接受治療者不到10%,對照樣本可能不足 [14] 。在不同類別或個別抗反轉錄病毒藥品中,發表研究最多的亦是D︰A︰D世代追蹤研究,平均追蹤6年後,使用PI者發生心肌梗塞風險較高,相對比率達1.16;進一步分析個別藥品,發現與心肌梗塞明顯相關的是indinavir 與lopinavir/ritonavir   [15] 。NNRTI與心肌梗塞相關性並不顯著 [16] 。在NRTI中,部分研究發現使用didanosine與abacavir與心血管疾病相關,其中以abacavir研究較多,最早提出此一現象的是D:A:D研究,發現在6個月內有使用abacavir會增加心肌梗塞風險 [17] ;針對使用abacavir之隨機對照研究的後續追蹤,在6年期間發生心肌梗
Similar documents
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks