Diabetes y Embarazo Acuerdos y Controversias

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    SalusISSN: 1316-7138salus@uc.edu.veUniversidad de CaraboboVenezuelaRivas, AleidaDiabetes y Embarazo: Acuerdos y Controversias sobre el diagnóstico y tratamiento.Salus, vol. 19, núm. 1, abril, 2015, pp. 29-35Universidad de CaraboboBárbula, Venezuela Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=375939029006  Cómo citar el artículo Número completo Más información del artículo Página de la revista en redalyc.orgSistema de Información CientíficaRed de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y PortugalProyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto  29 Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo. Abril 2015 Vol. 19 N° 1 Salus   Unidad de Diabetes y Embarazo. Universidad de       Valencia, Venezuela.  Autor de correspondencia:  Aleida Rivas E-mail:  rivasaleida@yahoo.com Recibido: 03-11-2014  Aprobado: 12-03-2015 REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Salus Diabetes y Embarazo: Acuerdos y Controversias sobre el diagnóstico y tratamiento.  Aleida Rivas RESUMEN           fundamental para prevenir morbi-mortalidad materna y perinatal. No hay consenso en las pautas internacionales, existiendo muchos aspectos controversiales. Se realizó una revisión del                     y Embarazo. Hay acuerdo general sobre la necesidad de equipos interdisciplinarios que proporcionen seguimiento clínico-metabólico materno, donde el control glucémico óptimo alcanzado y mantenido durante toda la gestación constituye la piedra angular, para lo cual resulta indispensable la indicación y cumplimiento de medidas                donde la insulina constituye el tratamiento de elección. Además de realizar la vigilancia de la salud fetal, la atención obstétrica de un embarazo de alto riesgo y los cuidados inmediatos del recién nacido. Desafortunadamente, persisten numerosas controversias particularmente en cuanto a la pesquisa de las hiperglucemias en el embarazo (Diabetes Gestacional y Diabetes en el Embarazo) y las medidas terapéuticas y de control metabólico a aplicar. En el momento de seleccionar las opciones disponibles, se destaca la importancia del razonamiento clínico individualizado, el             garantizar la mayor seguridad al binomio madre-feto. Palabras Clave: Diabetes gestacional, diabetes en el embarazo, diabetes pregestacional.  ABSTRACT Diabetes and Pregnancy: Agreements and controversies on diagnosis and treatment.  An adequate management of diabetes during pregnancy is fundamental to prevent related maternal and perinatal morbidity                            effective criteria as the basis to provide the best care to patients           the need for interdisciplinary teams that provide maternal clinical-        and maintained throughout pregnancy, is the cornerstone. For this, the indication and compliance of non-pharmacological measures, such as education, diet planning, exercise, smoking cessation and psychosocial support are essential, in addition to pharmacological           of fetal health, obstetric care in high risk pregnancies and immediate          still persist, particularly in terms of screening for hyperglycemia in pregnancy (Gestational Diabetes and Diabetes in pregnancy),          measures. When selecting available options, the importance of an        ethical issues are emphasized in order to ensure greater safety to the mother-fetus binomial. Key words: Gestational diabetes, diabetes in pregnancy, pre-gestational diabetes. INTRODUCCIÓN La Diabetes Mellitus (DM) asociada al embarazo representa un importante problema de salud pública por su frecuencia y las repercusiones que acarrea sobre la madre y su        (DG) y Diabetes Pregestacional (DPG) . En años recientes, la  Asociación Internacional de Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo (IADPSG) introduce el término hiperglucemia             evidente, dependiendo de los resultados de las pruebas empleadas (1). Posteriormente, la Organización Mundial de           y Diabetes en el embarazo (2). Diabetes Gestacional.  La DG presenta una prevalencia entre 1 y 14% (3), correspondiéndole más del 80 % de            30 Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo. Abril 2015 Vol. 19 N° 1 Salus por décadas como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que aparecía o se detectaba por vez primera durante el embarazo, sin tomar en cuenta cual era la evolución después del parto o si la alteración ya existía y había pasado desapercibida antes de la gestación (5). Si         la detección de la DG, tenía la limitación de llevar a que muchas embarazadas con diabetes tipo 2 no diagnosticada                los cuales fueron adoptados por la American Diabetes            manera: Diabetes diagnosticada durante el embarazo, que no sea claramente una diabetes franca preexistente (6).Los efectos de de la DG sobre el binomio madre-feto se                   infección urinaria, polihidramnios y resolución de la gestación mediante cesárea. Adicionalmente, la DG aumenta el riesgo materno de desarrollar a lo largo de la vida diabetes tipo 2, obesidad, dislipidemia, síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular (7). El riesgo también se incrementa para las siguientes generaciones, habiéndose sugerido que        un ambiente intrauterino hiperglucémico sea el mecanismo potencial de programación fetal de enfermedades crónicas (8,9). De allí la importancia de realizar detección y         demostrados (10). Desafortunadamente, hasta la fecha, no existe acuerdo internacional sobre los criterios a emplear para el diagnóstico de la DG constituyendo aún un tema           La Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) plantea que a todas las embarazadas, presenten o no factores de riesgo, se les debe realizar una pesquisa sistemática de DG. Al iniciarse el control prenatal se solicita una            se repite en los siguientes siete días (sin efectuar ningún                     es < 100 mg/dL, se solicita entre las semanas 24 y 28 de gestación (o antes, si hay factores de riesgo para DG),           carga de 75 gramos de glucosa. Si la glucemia a las dos                      presenta factores de riesgo para DG, se repite entre las 31 y 33 semanas, con la misma interpretación de sus resultados (11). Estos criterios, aún vigentes hasta que se realice la próxima actualización, fueron adaptados por los Programas de Salud Reproductiva y Salud Endocrino-Metabólica del Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS) de la República Bolivariana de Venezuela para que se apliquen en los Niveles I y II de Atención de Salud y las pacientes que resulten con diagnóstico de DG sean referidas a Servicios o Unidades especializadas del Nivel III.De acuerdo con los criterios del IADPSG (1), el diagnóstico              125 mg/dL. Si es < 92 mg/dL (5,1 mmol/L) se practica entre             de 75 g de glucosa, realizando glucemia en ayunas, 1 h y 2 h              cifras: Ayunas: 92 mg/dL (5,1 mmol/L), 1° hora: 180 mg/dL                    de DG mediante la determinación de HbA1c, criterio aun no conveniente de aplicar en la mayoría de países no desarrollados debido a que es indispensable que el método           National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) y estandarizado al ensayo de referencia del Diabetes Control        por consenso, están basados en el estudio multicéntrico HAPO (Hyperglycemia and Pregnancy Outcome), cuyos resultados mostraron que las pacientes con DG tienen más posibilidades de pre-eclampsia, recién nacido con peso superior al percentil 90, hiperinsulinemia fetal, distocia de hombro u otro traumatismo durante el nacimiento (1,12).            los valores de glucosa y los resultados adversos, no existen verdaderos puntos de corte diagnósticos y, por tanto, dichos criterios resultan de alguna manera arbitrarios (13). Pero la principal razón para que estos criterios hayan generado argumentos en contra se debe a que se aumenta dos o          implicando un gran incremento en los costos de atención                                 cesáreas e ingresos a las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales, así como una carga psico-social adicional para las pacientes y sus familias (14,15). No obstante, la OMS decide adoptar la metodología usada por el IADPSG con el           pero establece rangos precisos. Se hace el diagnóstico de DG en cualquier momento del embarazo, con alguno de los siguientes valores de glucemia: ayunas, entre 92 mg/dL (5,1 mmol/L) y 125 mg/dL (6,9 mmol/L), 1° hora post- carga               post- carga oral de 75 g de glucosa, entre 153 mg/dL (8,5 mmol/L) y 199 mg/dL (11 mmol/L) (2). Pero aun en Estados Unidos persiste el uso de pruebas realizadas en dos pasos:           una carga oral de 100 gramos de glucosa. De esa manera un Panel de Consenso sobre Diagnóstico de DG del Instituto Nacional de Salud (NIH) consideró que no existía        para substituir estos criterios por los del IADPSG (16). Más recientemente, un estudio muestra que son costo-efectivos,           Es importante destacar que existe acuerdo con relación a que las determinaciones de glucemia se realizan en sangre venosa usando el método de reacción enzimática.  Aleida Rivas  31 Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo. Abril 2015 Vol. 19 N° 1 Salus Diabetes Evidente/Franca o Diabetes en el Embarazo.           probablemente, la diabetes estaba presente antes del         el mismo, en cualquier etapa. De acuerdo a los criterios de la IADPSG (1) y la ADA (6), se requiere que la glucemia en            evidente o franca. La OMS asume este criterio y agrega dos más: glucemia 2 horas post-carga oral de 75 gramos de                     clásicos de la diabetes y la denomina Diabetes en el           la DPG debido a la posibilidad de larga data y la presencia de complicaciones vasculares crónicas. Diabetes Pregestacional.  La Diabetes Pregestacional          claramente establecido antes de la gestación, bien se                      asociados al embarazo (4) y su prevalencia es < 1% (18).La DPG se asocia a disfunción tiroidea, infecciones,         crónica preexistente podría favorecer el desarrollo de pre-          logran un estricto control metabólico tienen alto riesgo de hipoglucemia, particularmente en el primer trimestre (20). La cetoacidosis diabética ocurre con mayor frecuencia en el                   para maduración pulmonar fetal. Se desarrolla con mayor            por lo cual puede causar retardo en su detección, con muy           se presentan efectos sobre las complicaciones vasculares crónicas (22), como la posible progresión de la retinopatía y la nefropatía, si ya están presentes. La presencia de enfermedad cardiovascular genera un aumento del riesgo materno-fetal. Con relación a los resultados del embarazo,             abortos a 15-20 % y de malformaciones congénitas a 5-10 %, tasas que descienden al recibir atención preconcepcional          avanzadas se aumenta el riesgo de parto pretérmino, cesáreas y morbi-mortalidad perinatal (25, 26). Los neonatos de madres con diabetes tienen posibilidades de             hiperbilirrubinemia, entre otras complicaciones, pudiendo llegar a la muerte neonatal o que esta ocurra en etapa fetal (mortinato), lo cual es más frecuente en la DPG, tanto en la tipo 1 como en la tipo 2 que en la DG (27). Manejo de la Diabetes y Embarazo.  Debido a los riesgos maternos y principalmente perinatales, es pertinente que la atención de las pacientes con Diabetes y Embarazo se lleve a cabo en hospitales del Nivel III, preferiblemente en unidades o servicios especializados en el área que cuenten con un equipo interdisciplinario constituido por: médico(a)s especialistas en Endocrinología/ Medicina Interna-Diabetología, Obstetricia, Perinatología o Medicina Materno-fetal y Pediatría, nutricionista, enfermeras,         otros. Deberá existir acceso a otras especialidades como Oftalmología, Nefrología, Cardiología, etc., y se cuente con unidad de cuidados intensivos, para la atención materna y neonatal. En nuestro país, la experiencia en esta área se concentra fundamentalmente en la Maternidad Concepción Palacios de Caracas (28), la Unidad de Diabetes y Salud         de Valencia (29-33) y más recientemente, en la del Hospital           la periodicidad de las consultas, generalmente es semanal, pudiendo ser quincenal sólo en los dos primeros trimestres           atención preconcepcional, han alcanzado estabilidad metabólica y no presentan complicaciones vasculares. En general, existen más controversias que acuerdos entre las         embarazada con diabetes (5, 11, 24, 34-36), pero, el equipo interdisciplinario debe cumplir razonadamente los siguientes    Tabla1.              Estricto Control Metabólico:- Monitoreo.           Detección y tratamiento de infecciones asociadas.Evaluación de complicaciones crónicas en el caso de DPG.                1.- Seguimiento clínico- metabólico de la madre Estricto control metabólico: La meta es un excelente control metabólico, evitando las hiperglucemias y las hipoglucemias, usando medidas terapéuticas donde se haya demostrado           debe comenzar en la etapa preconcepcional y en el de la          durante toda la gestación. Se evalúa mediante los siguientes parámetros:          control: En la DG tratada sólo con medidas no farmacológicas,        y 1 hora post-comidas) tres días a la semana. En la DG tratada con insulina y la DPG2: cuatro determinaciones Diabetes y Embarazo: Acuerdos y Controversias sobre el diagnóstico y tratamiento
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