Criterios de calidad para prescripción de medicamentos

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1. Criterios de Calidad de la Prescripción 2018. Nov 2017 1 Subcomisión para el seguimiento y promoción de la calidad y eficiencia en la utilización de medicamentos.…
  • 1. Criterios de Calidad de la Prescripción 2018. Nov 2017 1 Subcomisión para el seguimiento y promoción de la calidad y eficiencia en la utilización de medicamentos. Comisión Central para la Optimización y Armonización Farmacoterapéutica. Criterios de calidad para la prescripción de medicamentos y productos sanitarios en el Sistema Sanitario Público de Andalucía CONTRATO PROGRAMA 2018
  • 2. Presentación edición 2018: Los “Criterios de calidad de la prescripción” definen la o las condiciones que debería de cumplir la prescripción para ser considerada de calidad. Entre otras, una condición sería seleccionar aquel medicamento, más eficaz, seguro y de menor coste de entre los posibles según la patología del paciente. Así se identifica el/los principios activos considerados de primera elección, salvo contraindicaciones específicas. Otra sería evitar un uso innecesario en la población, por los efectos adversos que pueda generar, además del coste que supone. Los criterios para identificar a los principios activos de primera elección de entre los posibles en su grupo terapéutico o para una indicación determinada, son los reconocidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS): eficacia, seguridad, adecuación y coste. Para este ejercicio se tiene en cuenta la mejor evidencia científica contenida en Guías de Práctica Clínica de Calidad, estudios primarios, metaanalisis u otra documentación de relevancia y de calidad. Por otro lado se cuenta con la reciente publicación de la Guía Farmacoterapéutica de Prescripción en Recetas en el SSPA, la cual aglutina los principios activos considerados de primera elección de los grupos terapéuticos de mayor impacto, aplicando los criterios de selección ya mencionados. La misma guía dispone de una justificación científica técnica, al resultado de la selección. Se incluye una amplia bibliografía de apoyo de cara a que su contenido pueda ser utilizado para el desarrollo de estrategias de Uso Racional del Medicamento, actividades de formación, boletines, sesiones clínicas. Para la actualización de los criterios para el Contrato Programa 2018, CADIME ha realizado búsqueda bibliográfica hasta octubre de 2017 en: Procesos Asistenciales Integrados del SSPA, Guías de práctica clínica del Sistema Nacional de Salud; Guías y recomendaciones del NHS: NICE, SIGN (Reino Unido); HAS (Francia); CADTH (Canadá); Tripdatabase, UpToDate, Cochrane, seleccionando aquellas guías y estudios de calidad. También se ha tenido en cuenta las conclusiones de los Informes de Posicionamiento Terapéutico (IPT) de la AEMPS. Este documento ha sido revisado, discutido y aprobado por la Subcomisión para el seguimiento y promoción de la calidad y eficiencia en la utilización de medicamentos, y a su vez por la Comisión Central de Optimización y Armonización Farmacoterapéutica (CCOAFT), de la cual depende. Los criterios aquí recogidos son la base científica de los indicadores de selección o de prevalencia incluidos en los llamados “Índices Sintéticos de Calidad en la Selección de Medicamentos” así como los “Índices Sintéticos de Consumo Innecesario” de los Contratos Programas 2018 SAS-Centros.
  • 3. ÍNDICE DIGESTIVO. Uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP). 3 DIABETES TIPO 2. Uso de antidiabéticos no insulínicos. 4 DIABETES TIPO 2. Uso de insulina de elección en diabetes tipo 2. 6 DIABETES. Uso de tiras reactivas para autoanálisis de glucemia. 8 RIESGO CARDIOVASCULAR. Uso de antihipertensivos. 9 RIESGO CARDIOVASCULAR. Uso de hipolipemiantes. 11 DOLOR: Uso de AINE. 14 DOLOR: Uso de opioides mayores: morfina. 15 DOLOR. Uso de pregabalina. 16 SALUD MENTAL. Uso de antidepresivos. 17 SALUD MENTAL. Uso de benzodiacepinas. 19 SALUD MENTAL. Uso de antipsicóticos. 20 FRACTURAS. Uso de medicamento para la prevención de fracturas. 23 ANTIHISTAMÍNICOS. 24 HIPERTROFIA BENIGNA DE PRÓSTATA 25
  • 4. Criterios de Calidad de la Prescripción 2018. Nov 2017 4 DIGESTIVO Uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) Se recomienda el uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP), únicamente, en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), úlcera gástrica y duodenal, dispepsia, profilaxis de sangrado por AINE y/o antiagregantes en pacientes de riesgo, a la mínima dosis eficaz y con la duración adecuada. No existen diferencias significativas entre los IBP, por lo que todos se consideran alternativas terapéuticas equivalentes en las indicaciones comunes y a dosis equipotentes, siendo de elección el más eficiente: omeprazol. Bibliografía de Referencia  Guía Farmacoterapéutica de Referencia para la Prescripción en Receta. Sistema Sanitario Público de Andalucía. 2016.  NICE. Acute upper gastrointestinal bleeding in over 16s: management. NICE CG141. 2016.  NICE. Dyspepsia and gastro‑oesophageal reflux disease in adults. NICE QS96. 2015.  Pinto Sanchez MI et al. Proton pump inhibitors for functional dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 3. CD011194.  Yuan Y et al. Duración óptima de los regímenes para la erradicación del Helicobacter pylori. Cochrane Database Syst Rev 2013; 12. CD008337.  Rostom A et al. Prevención de las úlceras gastroduodenales inducidas por AINEs. Cochrane Database Syst Rev 2011; 5: CD002296.  Freedberg DE et al. The risks and benefits of long-term use of proton pump inhibitors: expert review and best practice advice from the American Gastroenterological Association. Gastroenterology. 2017; 152(4):706-15.
  • 5. Criterios de Calidad de la Prescripción 2018. Nov 2017 5 DIABETES TIPO 2 Uso de antidiabéticos no insulínicos Cuando las medidas no farmacológicas (dieta, control del peso, ejercicio y deshabituación tabáquica) no consiguen un control glucémico adecuado, metformina en monoterapia constituye la primera opción de tratamiento. En caso de intolerancia o contraindicación a metformina, las sulfonilureas (preferentemente gliclazida y glimepirida) constituyen una alternativa. Se dispone de evidencias de un mejor perfil de seguridad de gliclazida en cuanto a menor incidencia de hipoglucemias, menor incremento de riesgo de muerte por cualquier causa, y por causa vascular. Las guías actuales (PAI, NICE y ADA) consideran los IDPP4, ISLGT-2, pioglitazona repaglinida o sulfonilureas como opciones alternativas. Cuandola monoterapia, a dosis óptima y con adherencia adecuada, es insuficiente para alcanzar los objetivos terapéuticos, se iniciará la terapia doble con metformina y un segundo fármaco. La guía del CADTH canadiense considera de elección las sulfonilureas para iniciar la terapia doble en pacientes con diabetes tipo 2 sin enfermedad cardiovascular establecida, que no controlan adecuadamente su glucemia con metformina. Otras guías actuales (PAI, NICE, ADA) recomiendan hacer la selección entre las alternativas disponibles (sulfonilureas, IDPP4, ISLGT-2, pioglitazona, o repaglinida). La elección del fármaco en cada uno de los escalones terapéuticos se hará de forma individualizada según las necesidades y tolerancia de cada paciente, aplicando criterios de seguridad y de coste-efectividad. Los análogos de GLP-1 pueden considerarse en terapia combinada, salvo asociados a IDPP4, en pacientes con IMC ≥30 kg/m2, en el contexto de una intervención dietética intensiva. Se recomienda continuar con análogos de GLP-1 sólo si el paciente tiene una respuesta metabólica favorable (reducción de al menos un 1% de la HbA1c) y una pérdida de peso de al menos un 3% en 6 meses. Bibliografía de Referencia  Martínez Brocca MA (Coord). Diabetes Mellitus. PAI. 2017  NICE. Type 2 diabetes in adults: management. NICE NG 28. 2015. (updated: May 2017).  CADTH. New Drugs for Type 2 Diabetes: Second-Line Therapy. Recomendations Report. Therapeutic Rev Recommendations 2017;4(1).  Qaseem A et al. Oral pharmacologic treatment of type 2 diabetes mellitus: a clinical practice guideline update from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017;166(4):279-90.  American Diabetes Association. Pharmacologic approaches to glycemic treatment. Diabetes Care. 2017;40(Suppl. 1):S64-S74.  CADIME. Algoritmo de tratamiento de la diabetes mellitus 2. Junio, 2017.
  • 6. DIABETES TIPO 2 Uso de insulina de elección La insulinización basal es el régimen insulínico inicial recomendado en diabetes tipo 2 cuando no se consiguen los objetivos de control glucémico con el tratamiento con antidiabéticos no insulínicos. La insulinización basal con insulina NPH se considera una opción coste-efectiva en personas con bajo riesgo de hipoglucemia o de sus consecuencias, siempre que puedan ser controladas con una única dosis y se confirme la ausencia de hipoglucemias bajo este tratamiento. Se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis de insulina NPH, preferentemente nocturna, o dos dosis de NPH, dependiendo de los perfiles glucémicos del paciente. Se considerará el empleo de análogos de insulina lenta (glargina) en:  Pacientes con alto riesgo de hipoglucemias o de sus consecuencias, o  Pacientes con episodios recurrentes de hipoglucemia, o  Pacientes que necesitan ayuda para la administración de Insulina NPH, si el empleo de insulina detemir o insulina glargina reduce la frecuencia de inyección de dos veces a una al día, o  Pacientes que precisan dos inyecciones diarias de insulina NPH en combinación con fármacos hipoglucemiantes por vía oral. Se considera de elección insulina glargina frente a detemir, por haber mostrado eficacia similar, administrarse una vez al día y ser más eficiente. Si con el régimen de insulina basal (NPH, análogo de insulina basal) no se alcanzan los objetivos de control se añadirá insulina de acción corta o una presentación de insulina premezclada antes de las comidas. En pacientes que requieran grandes cantidades de insulina (>40 UI/día), las preparaciones concentradas de glargina (300 UI/ml) pueden considerarse como una alternativa efectiva a glargina (100 UI/ml) en términos de reducción de HbA1c y asociada a una reducción leve del riesgo de hipoglucemia nocturna. Insulina degludec puede considerarse una alternativa en pacientes previamente tratados con insulina glargina o insulina detemir enlos que las hipoglucemias (principalmente nocturnas) constituyan un problema serio, y necesitarían repartir la dosis en dos inyecciones basales diarias. Nota: este criterio de calidad para la insulinización NO aplica a pacientes con diabetes tipo 1.
  • 7. Bibliografía de Referencia  Martínez Brocca MA (Coord). Diabetes Mellitus. PAI 2ª ed. 2017.  NICE. Type 2 diabetes in adults: management. NICE NG 28. 2015. (updated: May 2017).  Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes tipo 2. GPC SNS: OSTEBA Nº 2006/08. 2008  American Diabetes Association. Pharmacologic approaches to glycemic treatment. Diabetes Care. 2017;40(Suppl. 1):S64-S74.  CADIME. Algoritmo de tratamiento de la diabetes mellitus 2; Junio, 2017. http://www.cadime.es
  • 8. Criterios de Calidad de la Prescripción 2018. Nov 2017 8 DIABETES TIPO 2 Uso de tiras reactivas para autoanálisis de glucemia Se recomienda en pacientes con DM1 y DM2 insulinizados para ajuste de dosis de insulina. La frecuencia depende de las características del paciente. No se recomienda en: 1. DM2 no tratados con fármacos. 2. DM2 no insulinizados y tratamiento no hipoglucemiante. Se podría considerar: En pacientes con riesgo de hipoglucemia por antidiabéticos hipoglucemiantes (secretagogos: sulfonilureas, meglitinidas); con niveles de glucosa inestables; con enfermedad aguda; en fase de cambios farmacoterapéuticos o de estilo de vida; con enfermedades intercurrentes (oncológicos, trasplantes, tratamiento con esteroides, etc.); con actividades de riesgo laborales (p.ej: conductores de camiones y autobuses) o deportivas y durante el Ramadán. Bibliografía de Referencia  Martínez Brocca, MA (coordinación) et al. Diabetes mellitus. PAI 2ª ed. 2017.  SAS. Resolución: SC 0358/09 de 31 de julio de 2009 R. SC: 0358/09 (31-07). Aplicación del decreto 307/2009, de 21 de julio, por el que se define la actuación de las enfermeras y los enfermeros en el ámbito de la prestación farmacéutica del Sistema Sanitario Público de Andalucía, en lo relativo a pacientes no hospitalizados.  NICE. Type 2 diabetes in adults: management. NICE NG 28. 2015  CADTH. Optimal Therapy recommendations for the prescribing and use of blood glucose test strips. CADTH 2010.  Osakidetza. Diabetes – Educación y autoanálisis. Osakidetza 2013.  What are the DVLA blood glucose monitoring requirements for people with diabetes? Merec Rapid Review. 2012.
  • 9. Criterios de Calidad de la Prescripción 2018. Nov 2017 9 RIESGO CARDIOVASCULAR Uso de antihipertensivos Las intervenciones dirigidas a la modificación del estilo de vida constituyen la base fundamental del tratamiento en prevención vascular. Son tan importantes como las medidas farmacológicas y, en muchos casos con efectividad superior, mejorando el control de los factores de riesgo vascular y la morbilidad y mortalidad vascular. Los fármacos de primera elección son las tiazidas, los Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) y los antagonistas del calcio. Los beta-bloqueantes adrenérgicos no se consideran de primera elección, salvo indicación expresa. Fármacos que actúan sobre el eje renina-angiotensina: Los IECA son los fármacos de elección cuando sea necesario utilizar un inhibidor del eje renina-angiotensina, si no existen alergias o contraindicaciones al tratamiento, riesgo de hiperpotasemia o insuficiencia renal. Todos los IECA son alternativas terapéuticas equivalentes en las indicaciones comunes a dosis equipotentes. Se considerará de elección los más eficientes, actualmente enalaprilo, ramiprilo, lisinoprilo. En caso de intolerancia o efectos adversos a IECA, se recomienda el uso de ARA II. Todos los ARA II se consideran alternativas terapéuticas equivalentes en cuanto a eficacia en las indicaciones comunes y a dosis equipotentes. Se considerará de elección el más eficiente, actualmente losartan. Se desaconseja la administración conjunta de IECA y ARA II, debido al mayor riesgo de hiperpotasemia, hipotensión e insuficiencia renal observado en estudios recientes. Antagonistas del calcio: Los antagonistas del calcio dihidropiridínicos son alternativas terapéuticas equivalentes en las indicaciones comunes a dosis equipotentes. Se considerará de elección el más eficiente, actualmente amlodipino. Bibliografía de Referencia  Navarro Moya FJ et al. Riesgo Vascular, PAI 2ª ed. 2010.  Guia Farmacoterapéutica de referencia para la prescripción en receta. SSPA. 2016.  Guía Farmacoterapéutica de Hospital SSPA. 2016.  Pharmacological Management of Hypertension. National Guideline Clearinghouse. 2017.
  • 10.  Prise en charge de l’hypertension artérielle de l’adulte. HAS, septiembre 2016.  Renin-angiotensin system inhibition in the treatment of hypertension. UptoDate, Julio 2016.  Li EC et al. Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors versus angiotensin receptor blockers for primary hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 8. CD009096.  Mancia G et al. 2013 ESH/ESC practice guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Blood Press. 2014; 23(1):3-16.  James PA et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-20.  Ong HT et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs) and angiotensin-receptor blockers (ARBs) in patients at high risk of cardiovascular events: A meta-analysis of 10 randomised placebo- controlled trials. ISRN Cardiol. 2013; 2013:478597.  Van Vark J et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors reduce mortality in hypertension: a meta- analysis of randomized clinical trials of renin–angiotensin–aldosterone system inhibitors involving 158.998 patients. Eur Heart J. 2012; 33(16):2088-2097.  AHRQ. Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs), angiotensin II receptor antagonists (ARBs), and direct renin inhibitors for treating essential hypertension: an update. Comparative Effectiveness Review (34). 2011.  NICE. Treatment steps for hypertension. NICE Pathways. 2017.  Tratamiento farmacológico de la presión arterial. INFAC. 2015; 23(5).  CADIME. Se desaconseja el uso combinado de medicamentos que actúan sobre el sistema renina- angiotensina: IECA y ARA II. 2014.  ACE inhibitors and ARBs. WeMeReC Bull. 2012.
  • 11. Criterios de Calidad de la Prescripción 2018. Nov 2017 11 RIESGO CARDIOVASCULAR Uso de hipolipemiantes Las estatinas son efectivas en la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular (CV), por lo que se recomienda su uso, a dosis moderadas (simvastatina 20 mg y 40 mg), independientemente de las cifras de colesterol. Para prevención secundaria en los pacientes que han sufrido un Síndrome Coronario Agudo, se recomienda el uso de terapia intensiva (atorvastatina 80 mg/día). Se desconoce la duración más adecuada del tratamiento intensivo. Las estatinas son efectivas en prevención primaria de pacientes de alto riesgo. No obstante, la relación beneficio/daño se va haciendo más incierta conforme disminuye el riesgo CV del paciente, por lo que se recomienda el uso de estatinas a dosis bajas-moderadas (simvastatina 10 mg, 20 mg, 40 mg) para la prevención primaria en pacientes de riesgo CV alto (SCORE>=5%; REGICOR >= 15%). En pacientes de riesgo CV bajo (SCORE ≈5%; REGICOR ≈10%) y niveles plasmáticos de c-LDL≥190 mg/dl y/o colesterol total≥300 mg/dl, puede plantearse la prevención primaria con estatinas a dosis bajas-moderadas, valorando otros factores no incluidos en el cálculo del riesgo CV (obesidad, sedentarismo, antecedentes de enfermedad CV). No se recomienda tratamiento hipocolesterolemiante en hipercolesterolemia aislada sin otros factores de riesgo CV, aunque puede plantearse el uso de estatinas a dosis bajas-moderadas si los niveles plasmáticos de c-LDL≥230 mg/dl y/o colesterol total≥320 mg/dl. En pacientes en prevención primaria o secundaria, no se recomienda la utilización de cifras objetivo para orientar el tratamiento con estatinas. En este orden de cosas, tampoco se recomienda la utilización de tratamientos combinados de una estatina con otros hipolipemiantes para alcanzar una determinada cifra objetivo. Si una persona no tolera una estatina a dosis alta, es conveniente tratar de mantener la dosis máxima tolerada, bien suspendiendo temporalmente la estatina y reintroduciéndola, reduciendo dosis o cambiando a otra estatina; ya que, a cualquier dosis, disminuye el riesgo CV. Otras recomendaciones:  No se recomienda la utilización de otros hipolipemiantes (ezetimiba, fibratos, ácido nicotínico, secuestrador de ácidos biliares o ácidos grasos omega-3) en monoterapia o en combinación con una estatina para la prevención primaria o secundaria de las enfermedades cardiovasculares. Cuando la intolerancia a las estatinas se mantiene a pesar de las medidas anteriores, podrían considerarse otros hipolipemiantes (ezetimiba o resinas). La ezetimiba podría ser una opción para el tratamiento de adultos con hipercolesterolemia primaria (heterocigótica familiar o no familiar).
  • 12.  Los datos disponibles no apoyan el tratamiento con estatinas en los siguientes grupos: - Mayores de 75 años sin enfermedad cardiovascular ateroesclerótica - Necesidad de hemodiálisis - Insuficiencia cardiaca clase II, III, o IV (New York Heart Association)  No es razonable utilizar hipolipemiantes ni ninguna terapia preventiva cardiovascular, en personas con cuidados paliativos o enfermedad terminal. Las estatinas se consideran alternativas terapéuticas equivalentes a dosis equipotentes, siendo de elección la más eficientes. A dosis bajas-moderadas: simvastatina, y en Síndrome Coronario Agudo: atorvastatina 80mg. ALTER
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