Autoreporte Condiciones de Salud

Please download to get full document.

View again

of 5
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Categories
Published
formato autoreporte condiciones de salud
  AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD Version PaginaFecha de ivencia: MODIFICACIONES PÁ MODIFICADAFEC!AFEC!A DE ELA ORACI#N: $%&'(&)'$*PUESTA AL D+A: $%&'(&)'$*MODIFICACI#N N,CONTENIDO DE LA MODIFICACI#N E-a.or/: Revis/: A0ro./: Fecha:  13  &'(&)'$*   Fecha: $%&'(&)'$* Fecha: $%&'(&)'$*  AUTOREPORTE DE CONDICIONES DE SALUD Version Fecha Día Mes AñoNombres y apellidos Número de cédula CargoEdadMFGrupo sanguíneoR! N#$eso%gEs&a&uraGeneroEn los úl'mos seis meses( has su)rido o un médico o en)ermera le ha dicho *ue+! N# ! N# ,-.ué e*uipos opera/ ! N# 0! N# 1! N# 2! N# 3! N# 4-a consul&ado a su ser5icio de salud por es&os sín&omas/ ! N# 6-Duran&e el úl'mo año ha sido incapaci&ado por es&a causa/! N# 7-Cuan&os días de incapacidad médica/! N# 8! N# ,9! N# ,,-!u)re de ce)aleas )recuen&es :Dolores de cabe;a< ! N# ,0A presen&ado hormigueo y adormecimien&o en bra;os y piernas ! N# ,1! N# ,2-a &enido epilepsia o a&a*ues de con5ulsiones/! N# ,3-ha &enido )rac&uras( lu=aciones( hernias o esguinces/! N# ,4! N# ,6! N# ,7!u)re de 5ena 5arice! N# ,809a presen&ado o presen&a ac&ualmen&e problemas alérgicos! N# 09 a0,a &enido *ue ser in&er5enido *uirúrgicamen&e/! N# 0, a00a es&ado hospi&ali;ado! N# 00 a! N# 01>e han diagnos'cado c?ncer! N# 02-@iene problemas de coagulacin de la sangre/! N# VIENTE DESDE: $%&'(&)'$* E! DE !A>BD-Ac&ualmen&e presen&a alguna en)ermedad o es&a en &ra&amien&o médico/ E=pli*ueDescriba *ue sín&oma:s< sico:s< o emocional:es< percibe y el 'empo de e5olucin-Considera *ue 'ene alguna relacin és&e sín&oma con sus ac'5idades )uera del &rabao/ E=pli*ue-a presen&ado o presen&a ac&ualmen&e episodios de insomnio yo consume medicamen&os para conciliar el sueño/-@iene Bd algún hobbie( o prac'ca algún depor&e/ -Cual:es</ -.ué 'empo le dedica a cada uno/-!u)re o ha su)rido de en)ermedades del sis&ema ner5ioso como esclerosis múl'ple( par?lisis( &rombosis o derrames/-!u)re o ha su)rido de en)ermedades os&eoarculares/ Ar&ri's &endini's( bursi's( epicondilis( problemas del mangui&o ro&ador &únel del carpo-!u)re o ha su)rido de dolor en huesos o ar'culaciones :espalda( nuca( muñecas( rodillas( e&c<a presen&ado o presen&a ac&ualmen&e problemas diges'5os :es&reñimien&o( gas&ri's( reHuo y problemas de colon<.ué 'po de alergias presen&a/ EspeciI*ue el mo'5o de la cirugía EspeciI*ue el mo'5o de la  03! N# 04Bsa correccin 5isual-a &enido problemas de conun'5i's( pica;n( rese*uedad( lagrimeo( 5isin borrosa/  06Consume algún medicamen&o bao )ormula médica06 aMedicamen&o+! N# ! N# ENFERMEDAD! N# 07C?ncer! N# 08iper&ensin ar&erial! N# 19Asma ! N# 1,Cardiopaas! N# 10Diabe&es! N# 11Alergias! N# 12Ar&ri's! N# 13En)ermedades men&ales14En)ermedades renales! N# ! N# 16Cree *ue puede es&ar e=pues&a a radiaciones no ioni;an&es 17-Ac&ualmne&e u'li;a algún mé&odo de planiIcacin )amiliar/! N# 17 a-Cúal/18-!e ha reali;ado la ci&ología 5aginal en los úl'mos ,0 meses/! N# 29!i us&ed es mayor de 29 años( se ha reali;ado alguna 5e; una mamograa/29 a! N# 2,2, a! N# 20@iene alguna discapacidad( limi&acin( in5alide; o minus5alia20 a! N# JK @#! ! N# 21Fuma cigarrillo ac&ualmne&e o ha )umado alguna 5e; ! N# 21 aa )umado m?s de ,99 cigarrillos en su 5ida! N# 22! N# 23Consume licor )recuen&emen&e/! N# 24! N# 26Considera su alimen&acin diaria es balanceada/! N# !i la respues&a an&erior es Mo'5o por el cual )ue @E! FAM > AR # GRAD# DE C#N!AGB N DAD!#># $ARA MBLERE! mueres mayores de !i la respues&a an&erior es hombres mayores de !i us&ed es mayor de 29 años( se ha reali;ado alguna 5e; un e=?men de pros&a&a/!i la respues&a an&erior es D !CA$AC DADEspeciI*ue cu?l/$r?c'ca ac'5idad sica por lo menos 19 minú&os( &res 5eces por semana/ Mon&ar bicicle&a( nadar( &ro&ar( caminar( gimnasioConsume o ha consumido sus&ancias psicoac'5as( es&upe)acien&es o drogas ilici&as/
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks
SAVE OUR EARTH

We need your sign to support Project to invent "SMART AND CONTROLLABLE REFLECTIVE BALLOONS" to cover the Sun and Save Our Earth.

More details...

Sign Now!

We are very appreciated for your Prompt Action!

x