asociados con lesión renal aguda en pacientes hospitalizados con diagnóstico de insuficiencia cardiaca

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artículo original Med Int Méx enero;34(1): Factores asociados con lesión renal aguda en pacientes hospitalizados con diagnóstico de insuficiencia cardiaca agudizada Meza-Ayala CM 1,3 Edgar
artículo original Med Int Méx enero;34(1): Factores asociados con lesión renal aguda en pacientes hospitalizados con diagnóstico de insuficiencia cardiaca agudizada Meza-Ayala CM 1,3 Edgar Dehesa-López E 2,3 Resumen ANTECEDENTES: La lesión renal aguda constituye una complicación frecuente en los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda. OBJETIVO: Describir las características clínicas, epidemiológicas y de laboratorio de los pacientes hospitalizados por un episodio de síndrome cardiorrenal tipo 1. MATERIAL Y MÉTODO: Estudio prospectivo que incluyó pacientes hospitalizados por un episodio de insuficiencia cardiaca aguda, cuyo diagnóstico clínico se estableció con los criterios de Framingham y se corroboró por ecocardiografía y concentraciones séricas del péptido natriurético cerebral. La lesión renal aguda se diagnosticó y clasificó al ingreso o durante la hospitalización según criterios del Acute Kidney Injury Network (AKIN). Se compararon las características clínicas, epidemiológicas y de laboratorio entre pacientes con y sin lesión renal aguda. Los factores de riesgo asociados con lesión renal aguda se estudiaron con regresión logística. RESULTADOS: Se incluyeron 67 pacientes; la edad promedio fue de 66 ± 16 años y 52.2% eran del sexo masculino. La lesión renal aguda se observó en 53.7% de los pacientes de los que 47.2% correspondieron a episodios de AKIN 1, 27.8% a AKIN 2 y 25% a AKIN 3. El 13.9% de los episodios de lesión renal aguda requirió diálisis y 50% de los pacientes con lesión renal aguda tuvo recuperación de la función renal a su egreso. Los factores de riesgo asociados con lesión renal aguda fueron: administración de inotrópico con OR (razón de momios) de 5.0 (IC95% ; p = 0.05) y el diagnóstico previo de enfermedad renal crónica con OR de 18 (IC95% ; p 0.01). CONCLUSIONES: La lesión renal aguda fue una complicación frecuente en los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca aguda en nuestra población. El requerimiento de inotrópico, como expresión de la gravedad de la insuficiencia cardiaca y el antecedente de enfermedad renal crónica fueron los factores independientemente asociados con la aparición de lesión renal aguda. PALABRAS CLAVE: Daño renal agudo; síndrome cardiorrenal. 1 Departamento de Medicina Interna. 2 Departamento de Nefrología y Medicina Interna. Hospital Civil de Culiacán, Culiacán, Sinaloa, México. 3 Centro de Investigación y Docencia en Ciencias de la Salud (CIDOCS), México; Universidad Autónoma de Sinaloa, Culiacán, Sinaloa, México. Recibido: 29 de junio 2017 Aceptado: octubre 2017 Correspondencia Dr. Edgar Dehesa López Este artículo debe citarse como Meza-Ayala CM, Edgar Dehesa-López E. Factores asociados con lesión renal aguda en pacientes hospitalizados con diagnóstico de insuficiencia cardiaca agudizada. Med Int Méx ene;34(1): DOI: Medicina Interna de México 2018 enero;34(1) Med Int Méx January;34(1): Risk factors associated with acute kidney injury in hospitalized patients with acute heart failure. Meza-Ayala CM 1,3 Edgar Dehesa-López E 2,3 Abstract BACKGROUND: Acute kidney injury is a common complication in patients with acute heart failure. OBJECTIVE: To describe the clinical, epidemiological and laboratory characteristics of patients hospitalized due to an event of type 1 cardiorrenal syndrome. MATERIAL AND METHOD: A prospective study including patients hospitalized with acute heart failure, whose clinical diagnosis was established according to Framingham criteria. Definitive diagnosis was corroborated by echocardiography and serum levels of brain natriuretic peptide. Acute kidney injury was diagnosed and classified at admission or during hospitalization according to Acute Kidney Injury Network (AKIN). Clinical, epidemiological and laboratorial characteristics were compared between patients with and without acute kidney injury. Etiology, severity and evolution of acute kidney injury episodes were studied. The risk factors associated to acute kidney injury were studied with logistic regression analysis. RESULTS: There were included 67 patients with mean age of 66 ± 16 years and 52.2% were male. Acute kidney injury was observed in 53.7% of the patients, of whom 47.2% corresponded to episodes of AKIN 1, 27.8% to AKIN 2 and 25% to AKIN 3. Oliguric acute kidney injury was present in 33.3% of cases and 13.9% required dialysis. Renal function recovery at hospital discharge was observed in 50% of patients. The risk factors associated with acute kidney injury were: inotropic use with OR of 5.0 (95% CI , p = 0.05) and previous diagnosis of chronic renal disease with OR of 18 (95% CI, ; p 0.01). CONCLUSIONS: Acute kidney injury was a frequent complication in patients hospitalized for acute heart failure in our population. Inotropic requirement as an expression of the severity of heart failure and a history of chronic renal disease were the independently factors associated with the development of acute kidney injury. KEYWORDS: Acute kidney injury; Cardio-renal syndrome. 20 Meza-Ayala CM y col. Lesión renal aguda ANTECEDENTES La insuficiencia cardiaca es un síndrome crónico y progresivo con consecuencias fisiopatológicas en casi todos los órganos y sistemas del organismo. Afecta aproximadamente a 6 millones de estadounidenses, con incidencia anual de 600,000 casos, es la primera causa de hospitalización en personas mayores de 65 años con el consecuente costo elevado en su asistencia médica. 1-3 La interrelación riñón-corazón juega un papel fisiológico importante en la regulación de la presión arterial, excreción renal de sodio y agua, perfusión arterial, oxigenación tisular y sobre todo en el mantenimiento de la homeostasia del agua corporal, por lo que la disfunción de uno de ellos se traduce en la disfunción del otro. En este sentido, a la insuficiencia simultánea corazónriñón en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda se le define como síndrome cardiorrenal tipo 1, que tiene prevalencia de 10 a 40% según distintos estudios. 1,4 Asimismo, se ha demostrado que el deterioro de la función renal durante el episodio de insuficiencia cardiaca aguda tiene un efecto negativo en el pronóstico de los pacientes, con aumento en la admisión a una unidad de cuidados intensivos, mayor requerimiento de ventilación mecánica, estancia hospitalaria prolongada, aumento de la morbilidad y mortalidad y necesidad de reanimación cardiopulmonar, así como aumento en la tasa de rehospitalización a corto y largo plazos. 2,5 El objetivo de este estudio fue describir las características clínicas, epidemiológicas y de laboratorio de los pacientes hospitalizados por un episodio de síndrome cardiorrenal tipo 1, así como conocer el tipo, gravedad y pronóstico del episodio de daño renal agudo y determinar los factores asociados con la aparición de lesión renal aguda en este tipo de pacientes. MATERIAL Y MÉTODO Estudio prospectivo en el que se incluyeron pacientes adultos hospitalizados de manera consecutiva con diagnóstico de insuficiencia cardiaca aguda en el servicio de Medicina Interna del Hospital Civil de Culiacán, Culiacán Sinaloa, México, en el periodo comprendido entre noviembre de 2013 y febrero de Se recabaron variables epidemiológicas (edad, sexo), clínicas (comorbilidades, ingesta de fármacos) y de laboratorio (creatinina sérica, urea, BNP). El criterio diagnóstico de insuficiencia cardiaca aguda con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) disminuida se integró con la existencia de criterios clínicos de Framingham, elevación de las concentraciones séricas de BNP y FEVI 40% en el ecocardiograma. El diagnóstico de insuficiencia cardiaca aguda con FEVI conservada se estableció con la existencia de criterios clínicos de Framingham, elevación de las concentraciones séricas de BNP, FEVI 40% y disfunción diastólica en el ecocardiograma. 6 Asimismo, el diagnóstico de lesión renal aguda se estableció con base en las concentraciones séricas de creatinina de acuerdo con los criterios del Acute Kidney Injury Network (AKIN). 7 En cada episodio de lesión renal aguda se determinó el tipo de daño renal, la causa y gravedad del mismo de acuerdo con los criterios AKIN, así como su evolución en relación con el requerimiento dialítico y recuperación de la función renal al momento del egreso hospitalario. Se utilizó estadística descriptiva con medias y desviaciones estándar para variables continuas, así como frecuencias y proporciones para variables categóricas. Las comparaciones entre variables continuas se realizaron mediante la prueba t de Student para grupos independientes y mediante la prueba c 2 para las variables categóricas. Los factores de riesgo de lesión renal aguda se estudiaron mediante el análisis de regresión logística multivariado con los principales 21 Medicina Interna de México 2018 enero;34(1) factores de riesgo relevantes según la bibliografía actual. Se consideró estadísticamente significativo un valor p RESULTADOS Se incluyeron 67 pacientes con edad promedio de 66 ± 16 años; de los que 52.2% (n = 35) correspondieron al sexo masculino. Las comorbilidades más frecuentemente observadas fueron: hipertensión arterial sistémica en 65.7% (n = 44) de los casos, diagnóstico previo de insuficiencia cardiaca en 47.2% (n = 32), diabetes mellitus 2 en 43.3% (n = 29), cardiopatía isquémica en 34.3% (n = 23) y enfermedad renal crónica en 26.9% (n = 18) de los casos. Respecto a los fármacos prescritos a los pacientes, 35% recibía inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), 26.9% antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA2), 3% el doble bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona; 29.9% diuréticos de asa, 6% diuréticos tiazídicos y 25% digitálicos. Características del episodio de insuficiencia cardiaca aguda De los 67 pacientes con un episodio de insuficiencia cardiaca aguda, 53.7% (n = 36) correspondieron a episodios de insuficiencia cardiaca aguda con FEVI reducida y el restante 46.3% (n = 31) a episodios de insuficiencia cardiaca aguda con FEVI conservada. Asimismo, 52.2% (n = 35) fueron casos incidentes de insuficiencia cardiaca y 47.8% (n=32) correspondieron a episodios de insuficiencia cardiaca crónica agudizada. En relación con las características ecocardiográficas, la FEVI en nuestra población fue de 43 ± 14%. La disfunción diastólica estuvo presente en 90.6% (n = 61) de los casos, el grado II fue el más observado en 40.6% (n = 26) de los casos. El diagnóstico de hipertensión arterial pulmonar se observó en 41.8% (n = 28) de los pacientes, el grado leve fue el más frecuente con 31.3% (n = 21). Asimismo, la concentración sérica del BNP fue de 1266 ± 1003 pg/ml. En relación con el tratamiento farmacológico prescrito durante el episodio de insuficiencia cardiaca aguda, 97% (n = 65) requirió tratamiento con diurético intravenoso, 23.9% (n = 16) requirió algún inotrópico y 14.9% (n = 10) requirió tratamiento con algún vasopresor (Cuadro 1). Incidencia y características del episodio de daño renal agudo La lesión renal aguda se observó en 53.7% (n = 36) de los pacientes con incidencia de 3.3 casos paciente/mes en nuestra población. En relación con la gravedad de los episodios, 47.2% (n = 17) correspondió a episodios AKIN 1, 27.8% (n = 10) a AKIN 2 y el restante 25% (n = 9) a Cuadro 1. Características del episodio de insuficiencia cardiaca Variables n = 67 (%) Insuficiencia cardiaca incidente 35 (52.2) Insuficiencia cardiaca crónica agudizada 32 (47.8) FEVI 43 ± 14 Hipertensión pulmonar 29 (41.8) Grado de hipertensión pulmonar Leve 21 (31.3) Moderada 5 (7.5) Severa 2 (3) Insuficiencia diastólica 61 (90.6) Grado I 23 (35.9) Grado II 26 (40.6) Grado III 9 (14.1) Requirió vasopresor 10 (14.9) Requirió cardiotónico 16 (23.9) Requirió diurético 65 (97) Péptido natriurético cerebral 1266 ± 1003 FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo. 22 Meza-Ayala CM y col. Lesión renal aguda AKIN 3. La lesión renal aguda prerrenal fue la más frecuente en nuestra población en 55.6% (n = 20) de los casos, seguida del tipo renal secundario a necrosis tubular aguda en 44.4% (n = 16). El 33.3% (n = 12) de los episodios de lesión renal aguda fue oligúrico. Asimismo, 13.9% (n = 5) de los pacientes que desarrolló lesión renal aguda requirió terapia dialítica. El 50% de los pacientes con un episodio de lesión renal aguda recuperó la función renal a su egreso hospitalario (Cuadro 2). Comparación de las características generales y de laboratorio entre pacientes con insuficiencia cardiaca aguda con y sin daño renal agudo Al comparar las características generales entre los pacientes con y sin lesión renal aguda, observamos que el diagnóstico previo de enfermedad renal crónica fue más frecuente (44.4 vs 6.5%, p 0.01) en los pacientes con lesión renal aguda. En relación con el episodio de insuficiencia cardiaca aguda, la administración de vasopresores (22.2 vs 6.5%, p = 0.07) e inotrópicos (36.1 vs 9.7%, p 0.05) fue más frecuente en los pacientes con lesión renal aguda. En el resto de características que se muestran en el Cuadro 3 Cuadro 2. Características del episodio de lesión renal aguda Cuadro 3. Comparación de las características del episodio de insuficiencia cardiaca entre pacientes con y sin lesión renal aguda Variables Insuficiencia cardiaca incidente Insuficiencia cardiaca prevalente Con lesión renal aguda n = 36 (%) Sin lesión renal aguda n = 31 (%) 17 (47.2) 18 (58.1) (52.8) 13 (41.9) FEVI 41 ± ± 15 Hipertensión pulmonar Grado de hipertensión pulmonar 36 (33.3) 31 (51.6) Leve 9 (25) 12 (38.7) Moderada 2 (5.6) 3 (9.7) Severa 1 (2.8) 1 (3.2) Insuficiencia diastólica 33 (97.1) 30 (83.3) Grado I 15 (44.1) 8 (26.7) Grado II 14 (41.2) 12 (40) Grado III 4 (11.8) 5 (16.7) Requirió vasopresor 8 (22.2) 2 (6.5) Requirió inotrópico 13 (36.1) 3 (9.7) Requirió diurético 34 (94.4) 31 (100) Péptido natriurético cerebral 1664 ± ± 494 FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo. p Variables Gravedad de la lesión renal aguda Con lesión renal aguda n = 36, 53.7% (%) AKIN 1 17 (47.2) AKIN 2 10 (27.8) AKIN 3 9 (25) Tipo de lesión renal aguda Prerrenal 20 (55.6) Necrosis tubular aguda 16 (44.4) Obstructiva 0 Oliguria 12 (33.3) Hemodiálisis 5 (13.9) Recuperación renal 18 (50) no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Factores asociados con la aparición de lesión renal aguda En el análisis multivariado, los factores asociados independientemente con la aparición de lesión renal aguda fueron: el requerimiento de inotrópico durante el episodio de insuficiencia cardiaca aguda con OR (razón de momios) de 5.0 (IC95% ; p = 0.05) y el diagnóstico previo de enfermedad renal crónica con OR de 18 (IC95% ; p 0.01). Los demás 23 Medicina Interna de México 2018 enero;34(1) factores incluidos en el análisis de regresión logística que no se asociaron con la aparición de lesión renal aguda en nuestra población se muestran en el Cuadro 4. Pronóstico El tiempo de hospitalización en la población global fue de 8 ± 8 días y la mortalidad de 9% (n = 6). Al comparar el pronóstico entre los pacientes con y sin daño renal agudo, observamos que la estancia hospitalaria (9 ± 10 vs 7 ± 5 días; p = 0.17) y la mortalidad (11.5 vs 6.5%; p = 0.50) fueron mayores en los pacientes con lesión renal aguda vs sin lesión renal aguda, aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. DISCUSIÓN La prevalencia de comorbilidades en pacientes con insuficiencia cardiaca es elevada, que no se reducen a comorbilidades coexistentes; por el contrario, algunas de éstas juegan un papel importante en la fisiopatología de la insuficiencia cardiaca y agregan un efecto negativo en el pronóstico de los pacientes, la disfunción renal es una de las más importantes. En nuestro trabajo estudiamos a 67 pacientes con el diagnóstico de insuficiencia cardiaca aguda cuyas características clínicas coinciden parcialmente con las reportadas en los grandes registros americano y europeo de pacientes con insuficiencia cardiaca. Al igual que en estos registros las principales comorbilidades en nuestra población fueron la hipertensión arterial (65.7 vs 73 vs 62.5%, respectivamente), el diagnóstico previo de insuficiencia cardiaca (47.8 vs 75 vs 53.6%, respectivamente) y diabetes mellitus 2 (43.3 vs 44 vs 32.8%, respectivamente). 3,5 En relación con las características cardiovasculares, en nuestra población el tipo de insuficiencia cardiaca aguda más frecuente fue la insuficiencia cardiaca aguda con FEVI disminuida con 53.7% (n = 36) de los casos. Esto concuerda con las características cardiovasculares de los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca aguda de los grandes registros americano y europeo, que reportan episodios de insuficiencia cardiaca aguda con FEVI disminuida en 54 y 66% Cuadro 4. Variables incluidas en el análisis de regresión logística para la aparición de daño renal agudo en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda Variables OR Inferior IC 95% Superior Diabetes mellitus (sí/no) Administración de IECA (sí/no) Administración de ARA2 (sí/no) Administración de IECA + ARA2 (sí/no) Administración de AINES (sí/no) Requirió vasopresor (sí/no) Requirió inotrópico (sí/no) Diagnóstico previo de enfermedad renal crónica (sí/no) 0.01 FEVI reducida vs FEVI conservada IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ARA2: antagonista del receptor de angiotensina II; AINES: antiinflamatorios no esteroides; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo. p 24 Meza-Ayala CM y col. Lesión renal aguda de los casos, respectivamente. 3,5 Asimismo, en nuestra población, 46.3% de los episodios de insuficiencia cardiaca aguda fueron con FEVI conservada, lo que coincide con la prevalencia reportada en la bibliografía mundial para este tipo de insuficiencia cardiaca aguda que varía entre 30 y 50% de los episodios de insuficiencia cardiaca. 6,8 En los grandes registros americano y europeo los episodios de insuficiencia crónica agudizada fueron más frecuentes (75 y 63% de los casos, respectivamente) que los casos incidentes de insuficiencia cardiaca aguda. 3,5 Por el contrario, en nuestra población 52.2% (n = 35) de los casos de insuficiencia cardiaca aguda correspondieron a casos incidentes de insuficiencia cardiaca y en 47.8% (n = 32) a episodios de insuficiencia cardiaca crónica agudizada. Estos hallazgos podrían explicarse parcialmente por el tipo de población atendida en nuestro hospital, que debido a factores económicos y culturales tienen acceso restringido a los servicios de salud, lo que retrasa el diagnóstico de insuficiencia cardiaca hasta el momento de su agudización. La incidencia de la lesión renal aguda en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda se sitúa entre 10 y 40% de los casos; 1,9 no obstante, hay estudios que reportan incidencia mayor, incluso, de 72%. 10 Esta amplia variabilidad puede atribuirse, en parte, a los diferentes criterios utilizados para definir lesión renal aguda en cada uno de los estudios. 11,12 En nuestra población, 54% de los pacientes tuvo lesión renal aguda de acuerdo con los criterios AKIN, lo que se encuentra por arriba de la frecuencia reportada por otros investigadores. Damman y colaboradores 11 publicaron recientemente un excelente metanálisis en el que evaluaron el efecto del deterioro previo de la función renal y del empeoramiento de la misma durante el episodio de insuficiencia cardiaca aguda en el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda. Los autores incluyeron 28 estudios con 49,890 pacientes con insuficiencia cardiaca aguda, con incidencia del empeoramiento de la función renal de 23% de acuerdo con los diferentes criterios diagnósticos utilizados en cada estudio. Esta alta prevalencia de la lesión renal aguda en nuestra población podría explicarse parcialmente por el criterio diagnóstico AKIN de lesión renal aguda utilizado, que requiere tan sólo una elevación de 0.3 mg en la cifra de creatinina sérica para el diagnóstico de lesión renal aguda. Asimismo, también podría explicarse por cuestiones económicas y culturales
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