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ASMA
  Asma. El asma se define como enfermedad heterogénea caracterizada por inflamación crónica de las vías respiratorias. Siendo una enfermedad heterogénea, hace referencia a todas las características fisiopatológicas diferentes que se presentan, las características sociodemográficas que van a variar en este tipo de patología y podemos ver que refiere la parte fisiopatológica el evento fundamental va a ser la inflamación crónica de las vías respiratorias. Dentro de esa misma definición se toma en cuenta los síntomas característicos del asma que son sibilancias, dificultad respiratoria, sensación de opresión torácica diferente a un dolor torácico y tos, y una característica fundamental es que van a variar en tiempo e intensidad, es decir que vamos a ver que esos pacientes van a tener periodos asintomáticos y va a ser muy fluctuante la enfermedad, unos días vemos al paciente asintomático, otro con síntomas leves y otro con síntomas severos, lo que muestra que es una enfermedad muy cambiante. La parte del diagnóstico que nos diferencia de otras patologías es la limitación variable de flujo aéreo espiratorio, con esto realizaríamos el dx de asma y la parte diferencial. Sobre la parte epidemiológica, el asma viene aumentando, se estima que en el momento existen 300 millones de personas que la padecen. Para el 2025 aproximadamente se estima que el 45% de las personas van a presentar asma. En Colombia esto no es diferencia, la prevalencia general es de 10.4%, en niños la prevalencia es mucho mayor que en adultos. Es importante conocer la enfermedad por las cargas socioeconómicas y complicaciones de la misma. La mortalidad por asma es de aproximadamente de 1.6 por 100.000 y los gastos generados por la enfermedad son muy elevados, por lo cual en Colombia se considera una enfermedad de salud pública. Fisiopatología. El evento fundamental en estos pacientes es el proceso inflamatorio que es la base para que se produzca esta hiperreactividad bronquial y obstrucción a la vía aérea, que a su vez hacen se generen los síntomas. El evento inicial vemos que existen varios tipos de respuestas inmunológicas, la respuesta de hipersensibilidad en estos pacientes va a ser de tipo 1, es decir, la que es mediada por inmunoglobulina E, vemos que este alérgeno que sobrepasa el epitelio bronquial es reconocido por células presentadoras de antígeno y se monta toda la respuesta inmunológica, que termina por la estimulación de los linfocitos B los cuales se diferencian en células plasmáticas para producir las IgE, las cuales son las que se van a unir a esta célula principal dentro de la fisiopatología del asma que son los mastocitos, los cuales van a permitir reconocer esos antígenos y van a dar toda esa respuesta inmunológica. Entonces, el evento fundamental se da por estos mastocitos, que al unirse nuevamente, una nueva exposición con un alérgeno va a generar una degranulación de estos mismos, que se conoce como fase temprana en la respuesta inmunológica del asma, entonces ese alérgeno va a inducir la degranulación de mastocitos, lo que llevará a que se sinteticen mediadores químicos como citoquinas, prostaglandinas, interleucinas, entre otros que lo que generan a nivel de las células del epitelio bronquial es incremento de la secreción de su moco además de que miramos a nivel de los vasos generalmente dado por la histamina se va a generar un proceso de vasodilatación y en los bronquios tanto por los alérgenos como por los mediadores químicos lo que se genera es una broncoconstricción. Este paso es fundamental porque está relacionado con la activación de la fase tardía que va a ser mediado por la respuesta innata y celular, que se presentan aproximadamente entre las 4 y 24 horas y vamos a ver que existen varias células que participan, entre estos los linfocitos TH2 los cuales van a generar  aumento de producción de moco, también observamos cómo se activan los basófilos, eosinófilos que generan el daño en el epitelio, los neutrófilos que generan cambios del remodelamiento en la vía aérea y todos estos caminos contribuyen a un proceso de broncoconstricción. En forma de resumen el proceso fisiopatológico fundamental en pacientes con asma es la respuesta inflamatoria, mediada por todas esas inmunoglobulinas que se unen al mastocito, reconocen al alérgeno, inducen a degranulación e inducen una contracción muscular, hiperreactividad bronquial y un reclutamiento. Esta base fisiopatológica es muy importante porque de ahí desprende todo lo que corresponde con el tratamiento. En cuanto a los efectos en la vía aérea existen muchos como: espasmo del musculo liso, edema de la mucosa, aumento de las secreciones del moco, infiltración a nivel celular, cambios en el epitelio bronquial, cambios en la estructura de la vía aérea, pero lo importante es que estos cambios son reversibles, es decir, con un tratamiento adecuado vamos a poder revertirlos. No así si no se da dx y tratamiento adecuado. Manifestaciones clínicas. Son síntomas variables en intensidad y frecuencias. Las sibilancias van a ser un signo principal, además de la opresión torácica, la tos, la limitación del flujo aéreo y la disnea. La característica fundamental de estos síntomas es que existe un factor desencadenante, el paciente se expone a un alérgeno, hay una respuesta inmediata por lo cual se van a producir unos síntomas de forma aguda, ya sea exposición al frío, exposición a cierto tipo de alérgenos, infecciones virales que son características en este tipo de pacientes que van a desencadenar la enfermedad y la característica es que su mejoría puede ser espontanea o mediante tratamiento farmacológico. En cuanto a la HC es fundamental que sea completa, enfocándonos en la semiología de los síntomas (duración, intensidad, como son, como es el tiempo de evolución, frecuencia), vamos a tratar de especificar si existe o no algo que este desencadenando la enfermedad, la enfermedad relacionada con el trabajo que son pacientes que desarrollan los síntomas cuando están en su sitio de trabajo pero que al llegar a su casa no presentan sintomatología, los antecedentes personales y familiares son muy importantes, los personales como rinitis alérgica, dermatitis atópica son importantes en estos pacientes, entre los familiares se sabe que genéticamente existen factores genéticos los cuales determinan mayor riesgo de desarrollo de asma en algunos pacientes. Algunos hallazgos al examen físico pueden ser muy sugestivos de asma como son los pólipos nasales, rinitis alérgica, dermatitis y otros. Los pacientes que no responden a beta-agonistas o glucocorticoides hacen dudar de que el diagnostico sea de asma. En el asma algunos pacientes tienen unos fenotipos, la importancia de estos es que cuando están presentes, generalmente tienen un asma severa, entendiéndose que son esos pacientes que a pesar de las dosis optimas del medicamento como glucocorticoides asociados a un segundo fármaco como teofilina o leucotrienos como montelukast, el paciente todavía persiste con estos síntomas. Tenemos el asma alérgica, asma no alérgica, asma de inicio tardío, el asma con limitación del flujo aéreo y el asma asociado a obesidad. El fenotipo del asma alérgica es el fenotipo más común generalmente, son pacientes que vienen desde la infancia, hay un antecedente de atopia en el 34% de los pacientes, hay hallazgos en el esputo en el que se va a ver inflamación eosinofilica (no es un paraclínico que se solicite sino en pacientes con asma severa), IgE elevada y en este fenotipo se responde de forma adecuada a los glucocorticoides inhalados. En contraste en los pacientes con asma no alérgica, que principalmente se presenta n adultos, esta relacionado con la parte ocupacional, la aspirina y  AINES hacen que se aumente el asma en estos pacientes pero no se sabe muy bien el mecanismo fisiopatológico. El asma de inicio tardío son aquellos pacientes, generalmente mujeres en edad adulta sin antecedentes de alergia, y la característica es que son refractarios al tratamiento con glucocorticoides (este es el tratamiento ideal en pacientes asmáticos y los broncodilatadores son el tratamiento ideal en EPOC). Otro fenotipo es el asma asociado con obesidad, estos pacientes tienen mayor riesgo de asma en aproximadamente 21%, y lo que pasa es que son de difícil control, no hay una respuesta convencional al tratamiento y no se ha estudiado que estos pacientes al perder peso vayan a mejorar su sintomatología. El asma con limitación del flujo aéreo son esos pacientes que no se ha dado un tratamiento adecuado en un tiempo largo de evolución y se ha dado un remodelamiento de las vías aéreas. En cuanto a la importancia de los fenotipos, vamos a ver que la respuesta a glucocorticoides va a ser variable, incluso van a requerir dosis muy altas de glucocorticoides, las exacerbaciones en este tipo de pacientes van a ser más frecuentes, hay mayor obstrucción de la vía aérea y generalmente está asociado a mayor comorbilidad. Diagnóstico. El diagnóstico del asma es fácil, si se hace una HC adecuada y los exámenes pertinentes se hace un diagnóstico rápido. Si el paciente no tiene síntomas típicos del asma podemos hacer pruebas de punción pulmonar, espirometría (si es negativa nos descarta el dx de asma). Si tiene síntomas típicos y tenemos HC de asma que respalde el dx de asma, estos pacientes le hacemos espirometría y hacemos el dx de asma y tratamiento. La sintomatología es muy inespecífica porque se presentan también en otras enfermedades, las características que debemos tener en cuenta son:    Se presenten 1 a más síntomas.    Son variables en intensidad y tiempo.    Emporan en la noche o al despertar.    Existe un desencadenante específico.    Se agravan por una infección viral. Existe un estudio suizo en el cual se evaluaba la sensibilidad y el valor predictivo negativo de los síntomas encontrando que las sibilancias y sibilancias con disnea tienen un valor predictivo negativo muy alto, esto significa que cuando no están presentes el dx de asma es muy poco probable. Existen exámenes diagnósticos fundamentales, las pruebas de punción pulmonar son muchas pero la recomendable es la espirometría, hay paraclínicos que no son confirmatorios de la enfermedad pero que siempre se deben realizar en pacientes con asma como rx de tórax, análisis sanguíneo y pruebas de alergia que van a ser de alguna manera de cierta utilidad. La espirometría va a diferenciar si es un proceso obstructivo o si es un proceso restrictivo, en este caso vamos a buscar si es un proceso obstructivo entonces el segundo paso es determinar la severidad según el FEV1, si es > 50 es leve, entre 50  –  80 es de leve a moderado, entre 50  –  30 es severo y < 30 es severo pero esto no nos está diciendo que se trata de asma. Existe otra prueba que es el PEFR pero en cuanto al diagnóstico es muy limitado, está orientado a la parte del tratamiento. La respuesta broncodilatadora es la que nos salva el diagnóstico, se considera positiva esta respuesta en el 95% cuando hay aumento del FEV1 > 12%. Tenemos una espirometria inicial en donde mostramos este patrón obstructivo, realizamos una valoración inicial del FEV1 y a este paciente se  le realiza principalmente con un B2 agonista se le realiza un ciclo de 2 a 4 y después de 15 minutos se vuelve a hacer el FEV1, si varia en un 12% o hay un aumento de 200ml se considera que hay una respuesta broncodilatadora positiva, la característica del asma en comparación con el EPOC es esta repuesta broncodilatadora positiva. No es exclusivo del asma, no confirma el dx de asma porque está presente en EPOC, fibrosis quística, bronquiectasias y bronquiolitis, lo que se ha propuesto es que se puedan aumentar los niveles del FEV1 entre un 15 y 20% para aumentar la sensibilidad y especificidad diagnostica en pacientes con asma, pero realmente no hay un valor preciso que nos permita diferenciar entre asma y EPOC. El asma va a ser mucho más reversible que el EPOC lo que es una parte fundamental para diferenciarlos. Existe una prueba que es la prueba de provocación bronquial que va a ser contraría a lo que es la espirometría pues aquí vamos a estimular a que haya hiperreactividad bronquial por lo que solo sirve para eso y está indicada en pacientes con formas atípicas de la enfermedad, es decir, tenemos una sospecha clínica pero la espirometría de estos pacientes fue normal, usamos un broncoconstrictor como la histamina, tiene que realizarse de forma intrahospitalaria por los riesgos que puede producir el broncoespasmo, tiene alta sensibilidad y valor predictivo negativo alto lo que nos ayuda a descartar más que confirmar. Las pruebas de alergia pueden identificar a que nosotros tenemos atopia, pero esto no significa que este alérgeno sea el causante de asma, tenemos la prueba del pinchazo y otras, es decir que esta prueba no va a ser indicada a todos los pacientes pero si nos puede ayudar a la indicación de medicamentos. El óxido nítrico exhalado tampoco va a ser un aprueba que nos de dx, puede estar aumentado en pacientes con asma, se ha utilizado para guiar la parte del tratamiento. Existen muchos factores de mal pronóstico en pacientes con asma, quiero mencionar algo importante que es los pacientes con uso elevado de SABA por ejemplo el salbutamol porque generalmente se mantienen los pacientes asmáticos con solo salbutamol y todos los días se usa, al haber uso elevado de SABA hay un aumento de la mortalidad, el FEV1 también va a ser un predictor y la parte psicosocial también es un predictor. Para verificar a esos pacientes que tienen un asma no controlada lo primero que se va a ver es si tienen un uso correcto del inhalador, confirmar si el dx de asma es correcto, manejar los factores de riesgo (eliminar medicamentos o alérgenos que estén causando el asma). En esos pacientes que están controlados con medicamentos a dosis óptimas que están libres de exacerbaciones lo que hacemos es clasificarlos: paso 1  –  2 tienen asma leve, paso 3 tienen asma moderado y paso 4  –  5 tienen asma grave. El FEV1 es un factor de exacerbación y tenemos que estar realizando controles periódicos de la espirometría para ver si hay o no hay reversibilidad en el flujo aéreo. Tratamiento. En el asma los clasificamos en: controladores y aliviadores. Los aliviadores son los que van a hacer el control de los síntomas del paciente entre estos están anticolinérgicos de acción corta como ibramuro de ipratropio y B2 agonistas como el salbutamol. En cambio los medicamentos controladores van a tener un impacto positivo en la función respiratoria entre estos están los corticoides inhalados, los modificadores de leucotrienos, los broncodilatadores de acción prolongada, anticolinérgicos de acción prolongada, anti IgE y anti interleucina 5, la importancia de los medicamentos controladores es evitar la exacerbación futura y de inclinación de la función pulmonar, es decir que van a ser los medicamentos que nos garanticen que estos pacientes con
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