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CUADERNOS DE ARTÍCULO MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE La ansiedad generalizada y su tratamiento basado en Mindfulness Generalized Anxiety and Mindfulness-based therapy Luis C. Delgado-Pastor1, Alberto Amutio Kareaga2 Resumen En la última década Mindfulness ha des
  ARTÍCULO  CUADERNOS DE MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE La ansiedad generalizada y su tratamiento basadoen Mindfulness Generalized Anxiety and Mindfulness-based therapy Luis C. Delgado-Pastor 1 , Alberto Amutio Kareaga 2  Resumen  En la última década Mindfulness ha despertado un inusitado interés en la psicología clínica, y de la salud. Su rango de aplicación se ha ampliado en diversos trastornos psicológicos,siendo, los trastornos de ansiedad un campo óptimo para su aplicación. El objetivo de esteartículo es explorar la evidencia científica de la aplicación de las habilidades Mindfulness en eltratamiento del trastorno de la ansiedad generalizada (GAD). Para ello revisamos las carac-terísticas del trastorno y sus correlatos psicofisiológicos asociados. Dentro de este marco, sediscute a nivel conceptual la idoneidad del tratamiento y se recoge la evidencia empírica alrespecto a través de una revisión exhaustiva de las investigaciones realizadas hasta la actuali-dad. A continuación, se describe el tratamiento conductual basado en Mindfulness  para el GAD,delineado por Roemer y colaboradores, en el que integran la aceptación y el cambio.Finalmente se concluye con la necesidad de mayor evidencia empírica que respalde la aparenteidoneidad del tratamiento. Palabras clave:  Mindfulness . Ansiedad. Preocupación. Correlatos psicofisiológicos. Evitaciónexperiencial. Terapia basada en la aceptación. Summary  In the last years Mindfulness has aroused substantial interest in the field of clinical and health psychology. Its range of application has broadened to diverse psychological disorders,including anxiety disorders. The aim of this article is to explore the scientific evidence of apply-ing mindfulness skills in the treatment of generalized anxiety disorder (GAD). We review thecharacteristics associated with this disorder jointly with the evolution of psychophysiological findings. Within this framework we discuss the suitability of the mindfulness-based treatment at a C. Med. Psicosom, Nº 99 - 2011 50 1 Grupo de Psicofisiología Clínica y Salud.Universidad de Granada 2 Dep. Psicología Social y Metodología Ccas del Comportamiento.Universidad del País Vasco (UPV/EHU). Correspondencia: Dr. D. Luís C. Delgado PastorUniversidad de Granada. Facultad de PsicologíaCampus de la Cartuja, s/n18011. Granada (Spain)e-mail: siulcar@hotmail.com  INTRODUCCIÓN La mayoría de las personas afectadas por lostrastornos de ansiedad reconocen que su miedo esirracional, ya sea que se trate de un miedo causadopor un estímulo externo o interno. Sin embargo, re -conocer su irracionalidad no es suficiente para mo -dificar los comportamientos de evitación o escape endeterminadas situaciones asociadas a un malestarelevado. Esto puede ser una razón de por qué, apesar de la aparente eficacia de los tratamientoscognitivo-conductuales desarrollados para tratar elGAD, no se ha conseguido un funcionamientoóptimo en la mayoría de la población tratada ycontinúa siendo el síndrome ansioso con menoréxito en el tratamiento (Roemer y Orsillo, 2007).Por este motivo, estos trastornos suponen una granoportunidad para poner en acción los principiosclínicos de mindfulness . Germer (2005) emplea laexpresión  Befriending Fear , “hacer amistad con elmiedo” al referirse a este nuevo abordaje de lostrastornos de la ansiedad.Una definición generalizada de mindfulness esconciencia del momento presente con aceptación(Segal et al., 2002; García, 2008). El srcen de mindfulness se remonta a técnicas de meditaciónoriental, como el budismo Zen o la práctica de Vi -passana. En los últimos años ha surgido un cre-ciente interés por incorporar técnicas de medi -tación en la práctica terapéutica. Desde este án -gulo, mindfulness , o la conciencia o atención plenas,puede considerarse como un conjunto de ejerci-cios de meditación y ha sido incluido en diferen -tes formatos de entrenamiento en relajación y ma -nejo del estrés (Smith, 2010; Amutio, 2006, 2002).También puede considerarse como un procedimien -to de control de la atención para aprender a cen-trarse en el momento presente de un modo am -plio y con plena aceptación de la propia experien-cia. Además, mindfulness ha sido formulado co -mo un constructo psicológico (Bishop et al., 2004),o como un proceso mediante el que se alcanza unestado particular de conciencia, e incluso, comoun rasgo de personalidad (Vallejo, 2008; Pérez yBotella, 2006).Finalmente, los tratamientos desarrollados en elmarco de las nuevas terapias conductuales, como laterapia de aceptación y compromiso (ACT), la te -rapia de conducta dialéctica (DBT) o la psicoter-apia analítica funcional (FAP) han incorporado min -dfulness como un componente o técnica (Vallejo,2006). Estas terapias se distinguen por adoptaruna perspectiva más experiencial y optar por es -trategias de cambio de carácter indirecto.El entrenamiento en mindfulness es eficaz enun amplio número de trastornos, incluido el GAD(Vallejo, 2008; Baer, 2006; Grossman et al ., 2004).A nivel nacional, se han puesto en marcha algunasintervenciones basadas en la conciencia plena o min -dfulness como, por ejemplo, el MBSR de Kabat-Zinn(1994, 2006) en el tratamiento del malestar psi-cológico, incluida la ansiedad (Martín y García de laBanda, 2007, 2010) y el entrenamiento en las habi -lidades mindfulness en el tratamiento de la preocu -pación crónica o la autorregulación emocional enel profesorado (Delgado et al ., 2010b; Franco,2010).Si admitimos que la exposición es una piezaclave en la efectividad del tratamiento de los tras -tornos de la ansiedad, la práctica de mindfulness , justamente, realza la conciencia de este proceso,propiciando que el individuo explore con detalleel miedo que siente, e incremente progresivamen -te el grado de ecuanimidad en la aceptación de suvivencia. Así, la experiencia de mindfulness pro -cura un cambio gradual en la relación de la perso -na con su propia ansiedad, evolucionando su acti-tud desde una evitación temerosa a una tolerancia C. Med. Psicosom, Nº 99 - 2011  51 conceptual level and include the empirical evidence in support of it. Next, we describe accep-tance-based behaviour therapy for GAD developed by Roemer and colleagues, in which accep-tance and change are integrated. Finally, we conclude emphasizing the need of more empiricalevidence supporting the suitability of this treatment. Keywords: Mindfulness. Anxiety. Worry. Psychophysiological correlates. Experiential avoidance.Acceptance-based therapy.  52 C. Med. Psicosom, Nº 99 - 2011 amistosa. Este re-enfoque favorece los aspectosadaptativos de la ansiedad y atenúa o elimina los noadaptativos. Precisamente, son estos últimos losque interfieren con las habilidades de la personapara funcionar y los que convierten a la ansiedaden un trastorno (American Psychiatric Associa -tion, 2000). LAS CARACTERÍSTICAS DEL GAD Preocupación y evitación experiencial La característica central de la ansiedad generali -zada es la preocupación crónica. Actualmente elGAD es diagnosticado cuando existe una preocu-pación excesiva sobre múltiples temas, que es di -fícil de controlar y está asociada a tres o más de lossiguientes síntomas: Tensión muscular, inquietudo impaciencia, dificultad de concentración o dedejar la mente en blanco, fatigarse fácilmente,irritabilidad y alteración del sueño (DSM-IV; Ame -rican Psychiatric Association, 1994). Los estudiosrealizados sobre la prevalencia de este trastornoarrojan una cifra de entre un 5-8% en los EstadosUnidos (Lee, Orsillo, Roemer y Allen, 2010). Anivel nacional, se han obtenido datos similares(Sicras-Mainer et al ., 2009). El GAD se diferen-cia de otros trastornos de ansiedad en que no po -see un objeto focal específico de miedo, ansiedado preocupación. Así, la preocupación del GADno se asocia a un miedo particular, sino que com-prende un rango amplio de temas variados y/o pre -ocupaciones (Brown, Barlow y Liebowitz, 1994;Roemer, Molina y Borkovec, 1997). Sin embar -go, y aunque tampoco suele estar asociado a evi -tación conductual específica o fóbica (Borkovec et al ., 1999; Butler et al ., 1987), las personas conGAD suelen informar sobre alguna forma de evi -tación en su comportamiento, siendo las situacio -nes sociales la más común (Butler et al ., 1987).Por consiguiente, la ausencia de evitación focalno ha de entenderse como una irrelevancia de laevitación conductual para este trastorno, ya quelos individuos con GAD no acostumbran a reso l -ver los problemas de forma activa ni a confrontarsus miedos en aras de lograr sus objetivos.La preocupación se ha descrito como “una ca -dena de pensamientos e imágenes cargadas de afec -to negativo y relativamente incontrolable que repre -senta un intento por implicarse en la resoluciónmental de un asunto cuya ocurrencia en el futuroes incierta pero contiene la posibilidad de uno omás resultados negativos” (Borkovec et al ., 1983).Por tanto, en la preocupación están implicados subs -tratos cognitivos y afectivos, pudiendo el proceso con -ducir a pensamientos perseverantes no construc-tivos vinculados a la fuente de ansiedad (Bross -chot, Gerin y Thayer, 2006). Así, y aunque la preo-cupación es una experiencia compartida por todoscuando afrontamos una situación estresante, cuan -do el fenómeno se hace predominante, excesivo, in -controlable y crónico puede derivar en el GAD.La preocupación patológica, además de conllevarposibles efectos adversos para la salud, no reducela probabilidad de resultados negativos, ni aumen -ta la probabilidad de un afrontamiento exitoso, nies efectiva para resolver problemas concretos (Roe -mer y Orsillo, 2002, Wells, 2004). Además, la apre -hensión ansiosa asociada a la preocupación cró -nica contribuye a la condición patológica en lostrastornos emocionales del eje I (Barlow, 1988).Este hecho explica las altas tasas de comorbilidadque presenta el GAD, con los otros trastornos de an -siedad o del estado de ánimo (Brown et a l., 2001).Asimismo, el GAD se relaciona con el deteriorodel bienestar psicológico, del funcionamiento psi-cosocial, y de la calidad de vida y, por lo tanto, conuna mayor utilización y coste de los servicios de sa -lud. (Lee et al ., 2010; Delgado, 2009).Según Borkovec y colaboradores (e.g., Borko -vec et al ., 2004) la conducta de preocupación cró -nica se encuentra reforzada negativamente de unamanera automática (reducción de la experiencia so -mática ansiosa o distrés interno) y de una maneraestratégica (evitación supersticiosa de sucesos fu -turos catastróficos de baja probabilidad de ocur-rencia y reducción del malestar asociado a la in -tolerancia a la incertidumbre). Así, el fenómenode la preocupación tiende a perpetuarse en un cír-culo vicioso.Plantear que la preocupación reduzca el distrés interno parece paradójico. De hecho, las personascon GAD asocian la experiencia de preocuparse auna percepción desagradable. Sin embargo, esteplanteamiento, además de explicar la persistenciade la preocupación y aportar un objetivo poten-cial de tratamiento, se encuentra respaldado por laevidencia empírica que asocia la preocupación con  reducciones iniciales de reactividad (Borkovec yHu, 1990; Wells y Papageorgio, 1995) y es congru -ente con algunos estudios que señalan que ni el es -tado de preocupación ni la preocupación crónicaestán asociados con incrementos de activaciónsimpática, sino con reducida flexibilidad autonó -mica (e.g., Connor y Davidson, 1998; Hoehn-Saric y McLeod, 1988) y tono vagal reducido(e.g., Lyonfields, Borkovec y Thayer, 1995). De es -te modo, aunque la variabilidad reducida conlleveconsecuencias perjudiciales a largo plazo, su efec -to de disminución de la activación a corto plazopuede suponer un reforzamiento negativo de larespuesta de preocupación. Es decir, los individuoscon GADpueden estar evitando las experienciasinternas des agradables y la aflicción del momentopresente al focalizarse en las posibles amenazasdel futuro de una forma activa y/o automática.Sin embargo, esta huída de la situación presen -te conlleva consecuencias perjudiciales a largo pla -zo, derivadas de la dificultad para responder eficaz-mente a las contingencias ambientales en curso,de la interferencia con un aprendizaje adaptativo odel desuso de la función adaptativa de las emocio -nes. Además, debido a que el incremento en la ansie -dad es un componente necesario de la exposición (Foay Kozac, 1986), la preocupación puede impedir elnecesario procesamiento emocional y mantener aso -ciaciones de amenaza por un periodo de tiempolargo (Borkovec et al ., 2004). En línea con lo an -terior, en un estudio en el que se demostró que lapreocupación reducía la respuesta de la tasa car-diaca en individuos fóbicos al imaginar una charlaen público, ésta también interfirió con la habitua -ción a la exposición de las imágenes (Borkovec yHu, 1990). Así, y dado que el grado de reacción car -diovascular esta asociado al procesamiento emo -cional (Foa y Kozak, 1986), la preocupación pue -de inhibir el procesamiento del material ansió ge -no y provocar que de este modo se mantenga laestructura cognitivo-afectiva de miedo, a pesar delasrepetidas exposiciones. De forma análoga, en otroestudio, aunque la preocupación después de la ex -posición a una película repulsiva disminuyó laansiedad inicial, posteriormente supuso un incre-mento de las intrusiones o imágenes displacente -ras. (Wells y Papageorgio, 1995).Desde este marco, Borkovec (2002) hipotetizóque la preocupación patológica puede asociarse arespuestas defensivas típicas de inmovilidad ocongelamiento ( Freezing ). La preocupaciónsupondría una estrategia de evitación cognitiva enrespuesta a la señal de amenaza que la desencadena(Ver diagrama 1), correspondiéndose a una opciónpor defecto que sustituye a la respuesta motora delucha o huida ( Fight-Flight  ). La respuesta de Freezing se ha caracterizado por demora, incre-mento del tono muscular, inhibición simpática ytono vagal reducido, que precisamente son carac-terísticas mostradas por individuos con GAD.Esta propuesta de Borkovec es afín al modelo deHayes y colaboradores sobre la evitación experi-encial como dimensión funcional clave de la psi-copatología (Hayes et al ., 1999; 1996) y con-cuerda con las investigaciones que apuntan a quela tendencia a la evitación o los intentos de con-trol de las experiencias internas (versus acepta -ción) están asociados a la severidad del GAD y alnivel de preocupación patológica (Roemer et al .,2005). También, Behar y colaboradores (2009)subrayan que todos los modelos actuales sobre laansiedad generalizada destacan la importancia de lapreocupación como una estrategia de evitación delas experiencias internas.En línea con lo anterior, Roemer y colabora -dores (2009) han encontrado asociaciones signi-ficativas entre la severidad de los síntomas delGAD, las dificultades de regulación emocional yaspectos de mindfulness . Según ellos, las dificul-tades en la regulación de las emociones que pre-sentan los individuos con GAD y la falta de ha -bilidades relacionadas con mindfulness (antici-pación de posibles catástrofes futuras potenciales,falta de atención al momento presente y ausenciade apertura y aceptación) les llevan a la evitaciónde las experiencias internas negativas o estresan -tes por me dio de la preocupación. En contraposi-ción, diversos estudios han demostrado que laaceptación ex periencial (versus los esfuerzos de con-trol o evitación) reduce la reactividad emocional yfacilita el funcionamiento en individuos ansiososo propensos a la ansiedad (Cebolla, 2009; Hofman et al ., 2009;Levitt et al ., 2004; Eifert y Heffner,2003; Campbell-Sills et al ., 2006).En este contexto, resulta importante resaltar lapropuesta de Brosschot, Gerin y Thayer (2006) deenglobar la preocupación en el término de cogni-ción perseverante, definida como la activación re pe - 53 C. Med. Psicosom, Nº 99 - 2011
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