Anamnesis Infantil

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entrevista
   DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA SANTA ANA ANAMNESIS INFANTIL ENTREVISTADOR: ________________________________________________________________ FECHA: ____________ I.   IDENTIFICACIÓN Nombre: _______________________________________________________________________ Sexo: F ____ M ____ Fecha de nacimiento: _________________________________________________________ Edad: ______________ Lugar de nacimiento: _______________________________________________________________________________ Núcleo familiar compuesto por: _______ personas. Lugar entre hermanos: ____________________ Hogar: Integrado _____ Desintegrado ______ Nombre de la madre: _______________________________________________________________________________ Nombre del padre: _________________________________________________________________________________ Responsable: ________________________________________________________________________________________ Lugar de trabajo: ___________________________________________________________________________________ Dirección de la casa: ________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Persona que refiere el caso: _______________________________________________________________________ II.   MOTIVO DE LA CONSULTA ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ III.   ANTECEDENTES PRE-POST NATALES 1.   Historia pre-natal. Deseado: _________ No deseado: ________ Rubéola o varicela: ______ F _______________ Problemas emocionales: _______ F ________________ Rayos X: ___________ F __________________ Vómitos incoercibles: ________ F ___________________ Amenaza de aborto: ______ F _____________ Desnutrición: ______ F ______________________________   Caídas y traumatismo: ______ F ___________ Control de enfermedades: _____ F _________________ Observaciones: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2.   Duración del embarazo. Prematuro: _____ F _____________ A termino: _____ F _____________ Post maduro: _____ F ___________ 3.   Parto. Ruptura de bolsa de agua: Horas antes del parto ____ F __________ Durante el parto ______ F ______________ Duración del parto: Rápido: ____ t ______________ normal/espontaneo ___________ F _______________ Prolongado __________ F _______________ Provocado ___________ F _________________________ Forzada ______ F __________________ Cesárea ______________ F _________________________ Primeriza ________ F ________________ Multípara ___________ F _________________________ 4.   Historia inmediata del recién nacido: Lloro inmediatamente: Si: ___ No: ___ Accidente asfíctico: ___ Necesidad de oxigeno: ______ Incubadora: Si: ___ No: ___ Peso: ________ Tallas: ______________ Ictericia del R.N: ________________ Somnolencia exagerada: ______ Imposibilidad de mamar o tragar: _____________________________ Forma de alimentación: ____________________________________________________________________________ Convulsiones: _______________________________________________________________________________________ Observaciones: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 5.   Antecedentes de salud. Ha tenido Sarampión: _____ Edad: _____ Tos ferina: ____ Edad: ______ parálisis infantil: _____ Edad: _______ Rubéola: _____ Edad: ______ Tuberculosis: _____ Edad: _____ Escarlatina: _____ Edad: ________   Difteria: ____ Edad: _____ Paperas: ____ Edad: _____ Tifoidea: ____ Edad: ______ Parasitismo: _____ Edad: _____ Epilepsia: _____ Edad: _____ Desnutrición: ______ Edad: _________ Intervención quirúrgica: _____ Edad: _____ Accidentes: _____ Edad: _____ Meningitis: ____ Edad: _______ Otra (s): _____________________________________________ Edad: _______ Observaciones: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ IV.   HISTORIA ESCOLAR Nombre de la escuela: ______________________________________________________________________________ Categoría: Urbana: _______ Rural: ______________ Especial: ___________________ Grado escolar actual: __________________ Grados cursados: ________________________________________ Asistencia diaria: Regular: ______________ Irregular: _______________ Prolongada: ________________ Causas de ausencias prolongadas y año que cursaba cuando se produjo: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ V.   CONDUCTA MOTORA DESARROLLO 1er T 2do T 3er T 4º T Años Meses Observaciones Cont. Cabeza Se sentó solo Gateo Se paró Camino Sube escalera sostenido Corre bien Dirige Vehic. Se para en un pie   ESFÍNTERES CONTROL 18 meses 21 meses 2 años 3 años 4 años No moja Avisa Seco noche Av. Def. Se limpia Viste, va solo GATEO Torito: ________ Raptado: ____________ Sentado: ___________ ALTERACIONES MOTORAS Rigidez: _________ Parálisis: _____________ Desequilibrio: __________ Apraxia: ______________ Flacidez: __________ Dispraxia: ______________ Marcha normal: _________ Caídas frecuentes: ____________ Torpeza: __________ Movimientos anormales: ____________ Impedimento físico: __________ Tipo de Imp.: __________________________ Observaciones: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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