Anamnesis

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  ANAMNESIS FILIACION O PERFIL DEL PACIENTE Nombre:  Olga Mamani Paucara Sexo:  Femenino Edad:  24 años Estado civil:  Casada Dirección:  C. 5 Nro. 2776 Z. Urkupiña II  –  El alto Ocupación actual:  comerciante Fuente de información:  Confiable Servicio o sala:  Medicina Interna Cama:  33 Fecha de intención:  03-05-17 Fecha de historia clínica:  13-05-17 MOTIVO DE CONSULTA O INTERNACIÓN    Dificultad respiratoria    Dolor torácico    Tos seca HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere cuadro clínico de tos no productiva de 7 días de evolución al cual se asocia alzas térmicas despertina diaforesis nocturna cefalea olocraneana, no refiere vómitos ni estado nauseoso, dolor torácico de lado izquierdo de aparición gradual localizado en hemotorax izquierdo de moderada intensidad , tipo pungitivo no irradiado, se agrava al extremo de cubito lateral izquierdo al momento el paciente no refiere estado nauseoso con presencia de vía intravenosa con suero fisiológico mas 3 aplicaciones de complejo B. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS Internación:  no refiere, solo 1 de transición por dolor abdominal que resuelve con inyectables administrados en emergencias de nuestro hospital Antecedente de enfermedades anteriores:  no refiere Antecedentes de enfermedades de la niñez:  no refiere Antecedentes quirúrgicos:  no refiere Antecedentes traumáticos:  no refiere Antecedentes transfusionales:  no refiere Alergias:  no refiere Medicamentos que usa:  si, paracetamol  Antecedentes personales no patológicos Procedencia:  El alto Residencia actual:  Nro. 2776 Z. Urkupiña II  –  El alto Grado de escolaridad:  Bachiller completo Idioma:  Aymara y castellano Hábitos higiénicos:  Se baña tres veces a la semana Deportes:  Futsal Vivienda:  cuenta con vivienda propia con los servicios básicos Alimentación:  dietas variada rica carbohidratos Religión:  catolico Profesión u ocupación y anterior:  comerciante, ama de casa, trabajo anterior de 2015 costurera en argentina Antecedentes de inmunizaciones:  no refiere Grupo sanguíneo: Tabaquismo alcoholismo:  consumo de cerveza 5 veces al año en ocasiones Otras toxicomanías:  no refiere ANTECEDENTE GINECO - OBSTÉTRICOS Menarca:  13 años Menopausia:  no refiere Climaterio:  no refiere Ritmo menstrual:  irregular 3-4 / 28 a 30 días Fecha de última menstruación:  07-09-17 Fecha del último parto:  no refiere Gesta:  1 Para:  0 Abortos:  no refiere Cesarías:  no refiere Métodos de planificación familiar:  ninguno Otros:  no refiere ANTECEDENTES FAMILIARES Antecedentes intrafamiliares Abuelos:     Maternos: Fallesen de causas desconocidas      Paternos: Fallesen de causas desconocidas Padres: Madre: vivo aparentemente sana Padre: vivo aparentemente sano Hermanos:  (5) Aparentemente sanos  Esposo o esposa: Aparentemente sanos Hijos: no refiere ANAMNESIS POR SISTEMA General: Pesos y variaciones: no refiere Astenia o debilidad: Cambios de temperatura corporal y sudoración: no refiere molestias anteriores al cuadro actual Aparato cardiovascular : no refiere molestias  Aparato respiratorio: no refiere molestias anteriores al cuadro actual  Aparato digestivo: no refiere molestias  Aparato Nervioso: no refiere molestias  Aparato osteomuscular: no refiere molestias, dolor ocasional por el frio calma espontáneamente Metabólico y nutricional: Hematológico: Inmunológico: EXAMEN FISICO GENERAL -SIGNOS VITALES Presión arterial: 120/70  Pulso: 87 x 1  Frecuencia cardiaca: 92  Frecuencia respiratoria: 34  Temperatura: 36,5  Peso: 61,8Kg  Talla: 1.54 Estado general: paciente en regular estado general actualmente con dificultad respiratoria leve, afebril     Edad aparente: En relación con la edad cronológica (si aparenta la edad que refiere) Nivel de conciencia: -lucido: paciente alerta, bien orientado, conectado con el medio -estuporoso: cansado, sueño superficial, -soporoso: sueño más profundo -como superficial: completamente desconectado responde a estímulos dolorosos -coma profunda: no responde a estímulos dolorosos   Psiquismo: Paciente orientado en tiempo persona y espacio  Biotipo: Normolineo  Actitud y decúbito: Sentada  Facies : compuestas Hidratación: Conservada Movimientos anormales marcha :    No valorado el estado del paciente (si el paciente está en cama)    Inexistencia de movimientos anormales ( si el paciente no presenta movientes anormales)  Piel y mucosas: piel normocoloreadas con turgencia y elasticidad conservada sin presencia de lesiones primarias y secundarias de piel y Uñas de características normales y llenado capilar normal -3 seg. normales Edemas: no presenta  EXAMEN FISICO SEGEMENTARIO CABEZA    inspección Simetría: simétrico  Tamaño: normocefalo  Cabello: cabellos bien implantados      palpación Ala palpación de la cabeza no se palpa depresiones ni tumoraciones ni puntos dolorosos Cara Simetría: simétrica Mímica:  conservada Ojos Cejas: bien pobladas bien implantadas en cabeza cuerpo y cola (lo normal) -   si hay carencia de cejas puede ser (En lepra , sífilis, hipotiroidismo , mixidema , en quimioterpia)
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