ACTUALIZACIÓN EN INFECCIONES HOSPITALARIAS.

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Hospital General Docente Aleida Fernández Chardiet sindice Anterior Siguiente Revista de Ciencias Médicas La Habana 2001; 7 (2) ACTUALIZACIÓN EN INFECCIONES HOSPITALARIAS. Dr. Miguel Angel del Toro Zamora
Hospital General Docente Aleida Fernández Chardiet sindice Anterior Siguiente Revista de Ciencias Médicas La Habana 2001; 7 (2) ACTUALIZACIÓN EN INFECCIONES HOSPITALARIAS. Dr. Miguel Angel del Toro Zamora 1,.Dra. Vivian Mena Miranda Especialista de I grado en Pediatría. Instructor. 2. Especialista de II grado en Pediatría. Auxiliar. RESUMEN Las infecciones hospitalarias constituyen un serio problema de salud y tienen una elevada tasa de mortalidad, por lo que se realiza una revisión actualizada de los factores de riesgo, etiología y patogénia de las diferentes infecciones nosocomiales con referencia a trabajos publicados en la literatura especializada. Descriptores DeCS: INFECCION HOSPITALARIA Las infecciones adquiridas en las instituciones hospitalarias constituyen hoy en día, un serio problema en todos los países del mundo y significan un verdadero reto para los hombres de ciencia que de una manera u otra tienen que ver con ella, debido a la multiplicación y variedad de factores que contribuyen a su aparición y mantenimiento. Se a definido tradicionalmente como infección intrahospitalaria o nosocomial (IN), aquella que se presenta después de las primeras 48 a 72 horas de estancia en el hospital y que no estaba presente o en período de incubación al momento del ingreso. Estos criterios son quizás el sistema más práctico y sencillo para realizar la vigilancia, sin embargo, también tiene limitaciones. Se debe tomar en cuenta que el período utilizado para diferenciar una infección intrahospitalaria de las adquiridas en la comunidad, es solamente un parámetro general. Algunas IN pueden presentarse previas a este lapso, particularmente cuando se asocian a procedimientos invasivos, también se deben considerar algunas infecciones adquiridas en la comunidad, (por ejemplo: fiebre tifoidea ), podría ser más prolongado, al igual que otras IN con período de incubación prolongado como hepatitis B, virus del SIDA, tuberculosis, que pueden aparecer muy tardías. De tal manera, el intervalo de 72 horas no es aplicable a todas las enfermedades y habrá que considerar los diagnósticos específicos. 1,2 En la prevención y control de las IN a comenzado a tomar impulso en los hospitales la epidemiología hospitalaria como ciencia 3. La IN tiene una gran importancia, teniendo en cuenta que alrededor del 5% de los pacientes ingresados en los hospitales por presentar casos agudos desarrollan una IN, siendo la mayoría de estas infecciones endémicas; sin embargo las epidemias de IN, son una amenaza permanente 4. La tasa de prevalencia de IN (TIN ) varía de un hospital a otro en dependencia del número de camas existiendo diferencias significativas entre las grandes unidades con más de 1000 camas y las menores de 400 con TIN de 10.8 más menos 1.3% y del grupo de pacientes que atiende. ( clínicos y/o quirúrgicos). 2,5,6 Una tasa elevada de IN prolonga la hospitalización de cinco a diez días en promedio, considerando que América Latina y el Caribe tienen alrededor de un millón de camas en los establecimientos de salud con un costo total estimado de cada día, entre y US$. / día 7, podemos fácilmente calcular el fabuloso perjuicio diario / anual, que sufren los hospitales de la región con esta, donde se calcula un aproximado del costo anual directo de IN sobrepasa los millones de dólares y los costos indirectos podrían doblar esta cifra. Además es probable que el 3% de las IN sean consecuencia directa de la muerte del paciente 4 en los Estados Unidos de América está entre las 10 primeras causas de muerte 5 y la mayoría ocurren en enfermedades no fatales, aumentando la incidencia de IN significativamente con el tiempo de estancia hospitalaria 8. La IN puede afectar no sólo a los pacientes que desarrollan la infección, sino también a otros pacientes y a la comunidad. Pese a los esfuerzos de los países para enfrentar este problema se puede observar, por el análisis de una reciente publicación de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) que solamente el 5% de los hospitales informan tener Comités con Programas Regulares de Control de Infecciones Hospitalarias con actividad permanente en estos establecimientos 9 por lo que se debe destacar que es muy poco lo que se conoce en Latinoamérica sobre las características regionales de la epidemiología, eficacia, factibilidad y costos de las infecciones hospitalarias, endémicas y epidémicas. En nuestro país existían escasos reportes de estudios de la IN, antes del año 1959, a partir de aquí se inicia el trabajo epidemiológico organizado sobre bases científicas en 1983, se aprueba el Programa y el Grupo Nacional de Prevención y Control de la Infección Hospitalaria, en los años y 1988 se celebran simposios de IN donde se traza la política a seguir con el orden del Programa de Infección Hospitalaria. 10,pero nuestro país no queda excepto de la repercusión económica social de la IN 11. La Infección Hospitalaria es un problema frecuente y grave en las Unidades de Cuidado Intensivo (UCI) que aumenta significativamente la mortalidad, estancia media de los pacientes y el gasto hospitalario por lo que es necesario su diagnóstico precoz y su control. En nuestro país la red de información en la última década no es buena, por lo que decidimos la revisión bibliográfica para mejor información, reporte y control en los servicios de terapia. Se realizó esta revisión con el objetivo de profundizar el conocimiento de las infecciones hospitalarias además de actualizar la clasificación de las infecciones nosocomiales y profundizar en el conocimiento de las estrategias para la prevención y control de las infecciones nosocomiales Se utilizó la literatura actualizada para hacer una revisión bibliográfica a través de los sistemas Current Contents y Medline, se consultaron otras referencias bibliográficas encontradas en diversas bibliotecas, además de recopilar datos y experiencias posibles a aplicar en nuestro sistema de salud. Infección Hospitalaria. La epidemiología hospitalaria nos permite medir la frecuencia con la que ocurren las infecciones, situación esencial para reconocer brotes epidémicos, cambios en las tendencias endémicas y comparar los resultados de nuestra intervención, o comparar tasas entre servicios o entre hospitales. Es importante reconocer que las epidemias son eventos muy frecuentes en el ámbito hospitalario, aunque su detección es muy pobre. Las circunstancias hospitalarias son un terreno muy favorable para la presentación epidémica de diversas infecciones adquiridas en este sitio: hacinamiento, insuficiencia de personal, pacientes con infecciones fácilmente transmisibles o con deficiencias inmunitarias que los hacen altamente susceptibles. La ocurrencia de brotes epidémicos son eventos comunes en los hospitales más frecuentes de los que se supone en general, aunque es poco lo que se ha descrito al respecto. Las áreas con mayor riesgo de epidemias son las unidades de cuidado intensivo, los servicios de urgencias y/o hemodiálisis, pero su presentación puede ocurrir en cualquier otro sitio 12. Ponce de León 12 plantea que en su experiencia las epidemias más frecuentes involucran infecciones bacterémicas cuyo origen pueda deberse a un manejo inadecuado de líneas intravasculares, también a neumonías en pacientes con apoyo ventilatorio o por errores en el manejo adecuado del equipo, también se describen en hospitales de Latinoamérica, brotes epidémicos de infecciones asociadas a procedimientos endoscópicos, especialmente canulaciones de vías biliares y desde luego diarreas y enfermedades exantemáticas. Algunos otros autores en sus trabajos 5,6,8 coinciden que la IN más frecuente es la neumonía nosocomial NN para otros las más frecuentes son las infecciones de vías urinarias IVU y de herida quirúrgica quedando la NN al tercer lugar 13. En los últimos 25 años se desarrollaron unidades especializadas, en las que se han concentrado los enfermos más graves e inestables en sus constantes fisiológicas, a los que se ha denominado pacientes críticamente enfermos, estas unidades especializadas son las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), las que centralizan el cuidado de enfermos con condiciones que ponen en peligro la vida y que son manejados por personal especializado y con equipo técnico sofisticado, que permite la monitorización continua de dichas constantes fisiológicas, con la expectativa de recuperación de una o más fallas orgánicas mediante el tratamiento enérgico y agresivo. La medicina del paciente en estado crítico se ha vuelto sinónimo de medicina de alta tecnología con monitorización hemodinámica, apoyo ventilatorio sofisticado, monitorización metabólica meticulosa de líquidos y electrolitos, nutrición parenteral o enteral, hemodiálisis, monitoreo de la presión intracraneal y nuevos tratamientos quirúrgicos para el manejo del trauma, las quemaduras extensas o las catástrofes intrabdominales, las hemorragias intracraneales y la falla cardiaca 13. La información que nos ofrecen las UCI han puesto en claro que los pacientes tienen una alta incidencia de IN; que es de 2 a 5 veces mayor que la de los enfermos internados en otras áreas de los hospitales 13,14 exhibiendo las más altas tasas de prevalecia de IN en las UCI de cirugía (58,2%) y clínica (20,3%). 2,6 Los pacientes en las UCI son especialmente vulnerables para sufrir bacteriemias primarias (la mayoría relacionadas con infecciones derivadas de implementos intravasculares), neumonía relacionada a intubación endotraquial y ventilación mecánica e infecciones intraabdominales secundarias a cirugía o trauma. Los pacientes quirúrgicos tienen menos probabilidades de sufrir enfermedades subyacentes crónicas pero tienen doble riesgo de IN que los pacientes no quirúrgicos dado por su mayor exposición a implementios invasivos y a un mayor número de procedimientos; también el perfil bacteriológico de las infecciones nosocomiales difiere entre los pacientes médicos y quirúrgicos, estos últimos tienen mayor incidencia de infecciones por gérmenes resistentes. Así paradojicamente la tecnología capaz de salvar la vida, particularmente los numerosos implementos invasivos como tubos endotraqueales y catéteres intravasculares, sondas intracraneales, drenajes de heridas quirúrgicas, sondas vesicales pueden considerarse como espadas de doble filo, ya que estos implementos amplian el potencial de colonización por bacterias intrahospitalarias e incrementan significativamente la vulnerabilidad para la infección, considerándose toda la tecnología antes expuesta como factores de riesgo para adquirir IN 8,14, por lo que las UCI se han convertido en el lugar ideal para la aparición de brotes epídémicos de IN especialmente causado por patógenos resistentes a antibióticos. La utilización intensiva de antibióticos distorsiona gravemente la microflora endó gena del paciente y favorece la colonización y finalmente la infección con gérmenes multiresistentes como estafilococos resistente a meticillin, vancomicina, pseudomonas spp, enterobacterias y levaduras como cándidas 13,15,16 las que se pueden transmitir a otros pacientes a través de las manos del personal médico y paramédico. La medida más útil, eficaz y de bajo costo en la prevención de IN es el lavado de las manos con agua y jabón en forma consistente antes y después de examinar a cada paciente, así como el cumplimiento estricto de las medidas de desinfección, esterilización 17 y precauciones stándar 1 que después de su establecimiento algunos autores reportan con su adecuada aplicación una notable disminución de las IN en UCI 18,19. Unidad de Hemodiálisis (UHD). Los problemas de IN en esta unidad consisten en: Infecciones bacterianas locales y generalizadas. Infecciones virales. Entre las infecciones bacterianas más comunes, se encuentran las infecciones locales en las fístulas arteriovenosas y otras modalidades de acceso vascular, así como las bateremias y septicemias. Otro problema importante son las reacciones pirogénicas secundarias a la presencia de endotoxinas en el líquido de dializado. Las infecciones virales frecuentes son: Hepatitis viral predominantemente tipo B, hepatitis no A no B, C, VIH y menos comunmente infecciones por citomegalovirus y virus de Epstein-Barr. Las IN en UHD están relacionadas con la susceptibilidad aumentada para las infecciones que presentan los pacientes con insuficiencia renal crónica, algunos de los cuales han sido sometidos a transplante renal e inmunosupresión farmacológica 13,20,21. Estos pacientes requieren del uso de cánulas para acceso vascular o catéteres para diálisis peritoneal que facilitan la colonización -infección en los sitios de ruptura de la barrera cutánea y la invasión bacteriana a los tejidos profundos. Los agentes etiológicos más comunes de infecciones en hemodiálisis son: Estafilococo coagulasa negativo, Estafilococo coagulasa positivo y Pseudomonas spp y estos se asocian comúnmente a infecciones en fístulas arteriovenosas y bacteriemias. Hepatitis B. En la mayoría de la UHD se enfrentan problemas con la Hepatitis B entre sus pacientes y el personal de la unidad, tanto en forma endémica como en brotes epidémicos. La hepatitis B se introduce en la unidad por el ingreso de pacientes o personal infectados con el virus de hepatitis B. (VHB). Los pacientes en hemodiálisis y en general los enfermos renales crónicos requieren transfusiones de sangre, plasma o productos sanguíneos, otro factor de riesgo, tanto para el personal como para el paciente, lo constituye la exposición continua a sangre y productos sanguíneos, accidentes frecuentes con objetos punzocortantes. Se debe conocer del estado serológico respecto a VHB de todos los pacientes que ingresan al programa de hemodiálisis al igual de hepatitis C y virus de inmunodeficiencia humana (VIH). De ser posible podría separarse una máquina para uso de pacientes con estas infecciones. 21 Problemas específicos relacionados con hemodiálisis. Reacciones pirogénicas. La aparición de escalofríos, fiebre, náuseas, mialgias e hipotensión, que ocurren en ocasiones durante la hemodiálisis, en ausencia de bacteriemia confirmada, (hemocultivos negativos), se denomina reacción pirogénica y se considera causada por endotoxemia. La fuente de endotoxemia puede encontrarse en la desinfección inadecuada de los sistemas de tratamiento de agua, los instrumentos de distribución o los líquidos de diálisis, lo que permite la proliferación de bacilos gramnegativos 22. Otras fuentes de contaminación pueden ser, la de aprovisionamiento central de agua, solución salina heparinizada y bicarbonato líquido. Estas reacciones se abaten en pocos minutos, pero deben distinguirse de las sepsis. Infección Nosocomial de Vías Urinarias. Debemos diferenciar los términos bacteriuria e infección de vías urinarias (IVU), en ocasiones se emplean indistintamente, sin embargo no son sinónimos. Bacteriuria se refiere a la colonización del tracto urinario con bacterias sin invasión tisular y por definición, los pacientes con bacteriuria no presentan síntomas. La aparición de síntomas refleja la participación inflamatoria de la vejiga o riñones define la condición de IVU 13. El urocultivo es un procedimiento cuantitativo y por varias décadas ha quedado establecido como medio diagnóstico la presencia de unidades formadoras de colonias (UFC) de un solo germen por mililitro de orina en pacientes sin sonda vesical 6. Para pacientes con sonda vesical instalada, cuentas bacterianas menores pueden tener el mismo significado, ya que se ha demostrado que las bacteriurias de baja magnitud,progresan en más del 95% de los pacientes que se cultivan en días subsecuentes y que no reciben terapia con antibióticos. Al igual se pueden encontrar bacteriurias polimicrobianas hasta en un 15% de los enfermos sometidos a sondeo vesical, la bacteriuria polimicrobiana es muy común en enfermos con sonda vesical permanente por tiempo prolongado. La presencia de una sonda vesical hace difícil y sujeto a interpretación el diagnóstico de IVU. Los síntomas clásicos, como fiebre, dolor abdominal hipogástrico, dolor lumbar o en los flancos, disuria y frecuencia pueden o no estar presentes la piuria tiene un carácter poco específico en presencia de la sonda que representa un cuerpo extraño uretral e intravesical. Simultáneamente la misma sonda incrementa el riesgo de infeccíon exponencialmente 23. Epidemiología. La IVU nosocomial representa cerca del 40% de todas las infecciones adquiridas en pacientes hospitalizados y es la infección nosocomial más frecuente. Se calcula que entre y de pacientes en hospitales para cuidados agudos desarrollen bacteriurias o IVU nosocomial anualmente en los EUA. La magnitud de IVU nosocomial es aún mayor en ciertos subgrupos de pacientes como los ancianos internados en asilos, centros de rehabilitación y unidades de cuidados prolongados. Tanto en pacientes agudos o crónicos el factor predisponente para la IVU nosocomial es la presencia de sonda vesical y se considera son responsables del 80% de la IVU nosocomiales. Se conoce que el 10% de los pacientes hospitalizados en la actualidad presentan sonda vesical en algún momento de su estancia en el hospital. La incidencia de bacteriuria asociada a cateterización vesical es de apróximadamente un 5% por cada día de permanencia de la sonda vesical. Patogenia. Los pacientes con sonda vesical del sexo femenino, edad avanzada, gravemente enfermas y que no reciben antibióticos tienen mayores probabilidades de sufrir colonización del meato uretral con bacilos provenientes de la flora enteral y desarrollan infección. Para todos los grupos de pacientes un cultivo positivo de la región periuretral es el factor independiente más importante en relación con la adquisición de bacteriuria o IVU. En mujeres cerca del 70% de los episodios de bacteriuria relacionada con sonda vesical ocurren cuando las bacterias migran hacia la vejiga a través de la capa de moco periuretral que rodea a la sonda y la mayoría son causado por bacterias entéricas gramnegativas que colonizan el perineo y la región periuretral. Sin embargo en los hombres se adquiere por contaminación de la sonda o de la bolsa de drenaje con bacterias entéricas del mismo paciente o transportadas en las manos del personal del hospital. La sonda vesical es un sitio de adherencia y persistencia bacteriana. En los pacientes sondeados la unión de las bacterias al material de la sonda y su crecimiento en forma de biofilm depende de la especie bacteriana, la presencia de proteínas y sales en la orina, ph urinario y la composición del material de la sonda. El crecimiento bacteriano como biofilm se produce en el interior de la sonda, la acumulación de bacterias y sus productos extracelulares, proteínas, cristales, sales y detritus celulares llegan eventualmente a producir incrustaciones que pueden obstruir el flujo de la orina y servir como nido persistente de la infección. Los mecanismos de defensa que permiten que no toda bacteriuria se convierta en infección sintomática son: el flujo urinario, la acidez, osmolaridad urinaria, inmunoglobulinas en la orina y el vaciamiento vesical completo están alterados en el paciente sondeado, por lo que la orina residual sirve como medio de cultivo 13. Agentes etiológicos. Agentes mas comunes de IVU nosocomial en hospitales para pacientes que requieren cuidados agudos son las enterobacterias, escherichia coli y proteus mirabilis 13,24. Los pacientes que reciben antibióticos por cualquier motivo tienen el riesgo de adquirir bacterias resistentes como: enterococo, pseudomona aeruginosa, serratia marscencens, acinetobacter baumannii y enterobacter spp 25. En los pacientes debilitados y con sonda urinaria de larga permanencia se agregan organismos como: estafilococo coagulasa negativo, morganella morganii y cándida albicans. También se reporta mas raramente el haemophilus spp. 26 Prevención Para la prevención de IVU por cateterización vesical debemos recordar que solo se debe instalar cuando sea estrictamente necesario, el personal del hospital debe estar educa
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