Actuación ante enfermedades intercurrentes y descompensaciones en el niño diabético

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Actuación ante enfermedades intercurrentes y descompensaciones en el niño diabético Gracia M.ª Lou Francés FEA de Pediatría. Unidad de Diabetes Pediátrica. Hospital Infantil Miguel Servet. Zaragoza Lou
Actuación ante enfermedades intercurrentes y descompensaciones en el niño diabético Gracia M.ª Lou Francés FEA de Pediatría. Unidad de Diabetes Pediátrica. Hospital Infantil Miguel Servet. Zaragoza Lou Francés GM. Actuación ante enfermedades intercurrentes y descompensaciones en el niño diabético. Protoc diagn ter pediatr. 2019;1: RESUMEN Los niños con diabetes no tienen mayor riesgo de infecciones, pero se deben dar recomendaciones por parte de los equipos diabetológicos sobre el manejo de la diabetes durante los días de enfermedad e insistir periódicamente para evitar complicaciones tales como la cetoacidosis, la deshidratación, la hiperglucemia descontrolada y la hipoglucemia. Los principios fundamentales que seguir ante enfermedades intercurrentes en el niño con diabetes son: Realizar más frecuentemente controles de glucemia y cetonemia/cetonuria. No suspender el tratamiento de insulina (aumentar la dosis en caso de fiebre, infecciones respiratorias, según las glucemias, o disminuir las dosis de insulina en caso de enfermedades con posible tendencia hacia hipoglucemia y cetonemia negativa). Vigilar el equilibrio entre sales y agua consumida. Considerar como causa el déficit de insulina ante un cuadro de vómitos hasta que se demuestre lo contrario. Tratamiento de la enfermedad que subyace. Seguir las recomendaciones del equipo diabetológico, ajustando la insulina, para evitar cetoacidosis (aumentando el porcentaje de dosis total de insulina incluso corrigiendo cada 2 horas, según la cetonemia/cetonuria presente) o hipoglucemia asociada a la enfermedad del momento (como en el caso de una gastroenteritis). Es preferible la cetonemia a la cetonuria cuando esté disponible, sobre todo ante situaciones de enfermedad. Mantener objetivos de glucemia ( mg/dl) con cetonemia lo más baja posible ( 0,6 mmol/l). 63 Palabras clave: cuidados en diabetes; control glucémico; ajuste de dosis de insulina; cetoacidosis; diabetes tipo 1 en niños. Sick day and decompensation management in children and adolescents with diabetes ABSTRACT Children with diabetes has not increased risk of infection, but recommendations should be given by diabetes teams on the management of diabetes during the days of illness and insist periodically to avoid complications such as ketoacidosis, dehydration, uncontrolled hyperglycemia and hypoglycemia. The fundamental principles to follow in the event of intercurrent illnesses in children with diabetes would be: Perform more frequently glycemia and ketonemia/ketonuria. Do not suspend the insulin treatment (increasing doses in case of fever, respiratory infections, according to glycemia, or decreasing insulin doses in case of diseases with possible tendency towards hypoglycemia and negative ketonemia). Monitor balance between salts and water consumed. Consider before vomiting, as the cause of insulin deficiency, until proven otherwise. Treatment of the underlying disease. Follow recommendations of the diabetology team, adjusting insulin, to avoid ketoacidosis (increasing the percentage of total insulin dose even corrected every 2h, depending on the ketonemia/ketonuria present) or hypoglycemia associated with the disease of the moment (as in the case of a gastroenteritis). Ketonemia is preferable to ketonuria when available, especially in situations of illness. Maintain blood glucose targets ( mg/dl) with ketonemia as low as possible ( 0.6 mmol/l). Key words: care diabetes; glycemic control; insulin dose adjustment; ketoacidosis; pediatric type 1 diabetes. 1. INTRODUCCIÓN Los niños con diabetes bien controlados no tienen mayor riesgo de infecciones que otros que no padezcan la enfermedad, pero hay que saber que la diabetes requiere un control más intenso durante los procesos infecciosos para evitar la descompensación metabólica 1,2. Hay 64 que distinguir entre aquellas enfermedades que asocian hiperglucemia o hipoglucemia con la ayuda de la monitorización de la glucemia de forma más frecuente 3. Cuando se tiene una infección, especialmente si hay fiebre, aumenta la necesidad de insulina porque se produce un aumento de las hormonas de estrés, contrarias a la acción de la insulina. Por otro lado, al encontrarse cansados o con malestar suelen hacer menor actividad física, por lo que tienden a precisar más insulina. Sin embargo, el apetito y la ingesta se alteran por anorexia o vómitos disminuyendo las necesidades de insulina. Habitualmente, al compensarse estos factores, las necesidades de insulina se mantienen similares o incluso aumentan. 2. PRINCIPIOS GENERALES DEL MANEJO DE LAS ENFERMEDADES INTERCURRENTES 1. Tratamiento de la enfermedad de base, igual que en el paciente no diabético, iniciándolo lo más precozmente posible. 2. Tratamiento sintomático agudo, incluyendo la administración regular de paracetamol o ibuprofeno en las dosis adecuadas para evitar la fiebre, el dolor, la inflamación 3. Ajustar la insulina a las necesidades. Nunca suspenderla. 4. Utilizar en lo posible medicamentos sin sacarosa. 5. Nutrición adecuada: favorecer la ingesta oral, especialmente si hay riesgo de hipoglucemia. 6. Asegurar una hidratación adecuada, incluyendo las pérdidas aumentadas por la fiebre o la posible poliuria secundaria a la hiperglucemia. 7. Incrementar los controles glucémicos habituales y realizar determinación de cetonemia (si se trata de niños lactantes o portadores de infusores de insulina) y cetonuria. 8. Reposo en caso de afectación del estado general. 3. CÓMO AFECTAN LAS DISTINTAS ENFERMEDADES A LA GLUCEMIA? 3.1. Infecciones con poco efecto en los niveles de glucosa Las infecciones con mínima afectación sistémica (infecciones respiratorias altas, viriasis leves ), así como la fiebre asociada a las vacunaciones sistémicas, no suelen causar alteraciones significativas del control metabólico Infecciones que pueden disminuir los niveles de glucosa Las infecciones acompañadas de náuseas, vómitos o diarreas, generalmente sin fiebre alta (gastritis, gastroenteritis, etc.), pueden facilitar la aparición de hipoglucemia al impedir la ingesta o absorción de alimentos Infecciones que pueden aumentar los niveles de glucosa La mayoría de las infecciones comunes en el niño y el adolescente con diabetes suelen aumentar los niveles de glucosa e incluso dar lugar a la aparición de cetosis, debido a que la 65 fiebre alta y la afectación sistémica elevan las hormonas de estrés (cortisol, catecolaminas, glucagón y hormona del crecimiento [GH]), y aumentan por ello las necesidades de insulina. Existe evidencia de función leucocitaria disminuida en diabetes mal controlada y niños con mal control metabólico en los que puede alterarse el sistema inmune con mayor susceptibilidad a dicha alteración, y además retrasarse la recuperación ante una infección 4,5. 4. ACTUACIÓN ANTE LA HIPERGLUCEMIA EN EL NIÑO CON DIABETES El objetivo glucémico general en el tratamiento de la diabetes infantil es que la glucemia no sobrepase más de mg la normalidad, es decir, un nivel basal de 140 mg/dl y un nivel posprandial de 180 mg/dl. Causas de hiperglucemia: Sin déficit de insulina: transgresiones dietéticas, reposo. Aumento de las necesidades de insulina (déficit relativo): Situaciones de estrés: infección intercurrente, traumatismo. Uso de medicación hiperglucemiante. Déficit absoluto de insulina (omisión completa/parcial): Trastornos adaptativos (adolescencia, problemas psicosociales, etc.). Problemas técnicos en infusión subcutánea continua de insulina. Ante una hiperglucemia es fundamental diferenciar si existe o no cetoacidosis (CAD). Se debe sospechar la CAD cuando un niño presenta deshidratación, respiración acidótica, fetor cetósico, náuseas, vómitos, alteración del nivel de conciencia, etc. Ante la sospecha clínica hay que realizar: glucemia, cetonemia (b-oh-butirato por tiras reactivas) o cetonuria y gasometría capilar. Llamamos CAD a la situación ph 7.3 o bicarbonato 15, que se acompaña de glucemia 250 mg/dl, cetonemia 3 mmol/l o glucosuria y cetonuria. La medición de b-oh-butirato capilar en niños y adolescentes identifica precozmente la cetosis y facilita su tratamiento, si la comparamos con el análisis de cetonuria. De esta manera, se reducen visitas a urgencias del hospital y menor número de ingresos hospitalarios CORRECCIÓN DE LA HIPERGLUCEMIA Y PREVENCIÓN DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA Un paciente con diabetes conocida nunca debe llegar a una situación de descompensación cetoacidótica 6,7, pues se debe actuar de la siguiente forma para evitarla: 5.1. Pacientes en tratamiento con múltiples dosis de insulina 1. Ante síntomas de descompensación de la diabetes (poliuria, polidipsia, náuseas, etc.) o cualquier enfermedad intercurrente o hiperglucemia (más de mg/dl), hay que determinar cetonemia (b-oh-butirato), cetonuria y glucemia 8. Según los resultados: a. Si presenta hiperglucemia pero la tira de b-oh-butirato es inferior a 1 mmol/l (o la 66 cetonuria 2+), se corrige con suplemento de insulina rápida a la dosis que habitualmente el paciente precisa. Esta dosis se calcula mediante el índice de sensibilidad, que es el resultado del cociente de dividir 1800 entre la dosis total de insulina administrada en 24 horas. Por ejemplo, en un niño al que se administran 20 unidades (U) al día: 1800 / 20 = 90. A este niño, 1 U de insulina le bajará 90 mg/dl la glucemia. El objetivo glucémico estará en torno a 150 mg/dl. Otra recomendación de incremento de la dosis de insulina sería corregir mediante insulina rápida con el 5-10% la dosis total de insulina (0,05-0,1 U/kg). Se considera dosis total de insulina a la suma de la dosis de insulina lenta o basal y las dosis de insulina rápida habituales. Se pueden administrar estas dosis suplementarias cada 2-4 horas. b. Siempre que la tira de b-oh-butirato sea superior a 1 mmol/l (o la cetonuria sea positiva 2+ o más) y además la glucemia sea superior a 130 mg/dl, el suplemento de insulina rápida será aproximadamente el doble de la insulina que el paciente necesite habitualmente en sus correcciones hiperglucémicas. O sería el 10-20% la dosis total de insulina (0,1-0,2 U/kg). 2. Mantener reposo y tranquilidad. 3. A los 20 minutos de haber administrado el análogo de insulina rápida (Humalog, Novorapid, Apidra ) o 30 minutos si glucemia 300 mg/dl, tomar los hidratos de carbono de la dieta habitual (o tras 60 minutos en el caso de no usar análogos rápidos). 4. No comer grasas. Si tiene náuseas o vómitos, debe beber zumos no ácidos poco a poco. Si la glucemia es menor de 150 mg/dl, añadir una cucharita de azúcar por vaso de zumo. 5. Repetir todos los pasos anteriores aproximadamente cada 3-4 horas, o sea, antes de cada comida y también a media noche, hasta la remisión del cuadro. Atención: si existe cetosis pero coincide con glucemia normal o baja ( 100 mg/dl), no administrar insulina rápida, el paciente debe tomar primero carbohidratos y seguiremos controlando glucemia y cetonuria/cetonemia periódicamente Pacientes en tratamiento con infusor subcutáneo continuo de insulina Los mismos principios fundamentales que tener en cuenta para el tratamiento de las enfermedades intercurrentes en pacientes con múltiples dosis de insulina serán para los que utilizan infusor subcutáneo continuo de insulina (ISCI) 10. Los usuarios de ISCI solo utilizan insulina rápida y no usan insulina lenta o de larga duración. Pero, con las bombas de insulina, la cetoacidosis puede desarrollarse más rápidamente, ya sea por interrupción al paso de insulina o por alguna enfermedad en la que no se han aumentado las necesidades de insulina. Hay que estar más atentos a los episodios de hiperglucemia, sobre todo si asocian cetonuria o cetonemia. Si un paciente con bomba de insulina tiene glucemia 250 mg/dl o mayor, se deberían tomar las siguientes medidas: Comprobar la cetonemia Lo inmediato ante una hiperglucemia es comprobar si existen problemas con la bomba de insulina o el sistema de infusión, y cambiar la 67 cánula, el catéter y el reservorio de insulina. Es importante instruir al paciente y su familia en la resolución de problemas del catéter, burbujas en el sistema de infusión, desconexión del catéter, reacción en el lugar de inserción. Y si no se tiene certeza de que la insulina esté pasando al tejido subcutáneo, pinchar con una pluma de insulina. Se aconseja seguir los pasos de la Figura 1 ante una hiperglucemia, dependiendo del resultado de cetonemia, puesto que, en caso de cetosis, la insulina debe ser dada a través de la pluma. Además, para combatir la resistencia a la insulina en caso de hiperglucemia, se recomienda aumentar la tasa basal hasta % según nivel de glucemia y cetonemia. Asimismo, es necesario incrementar los bolos en un 10-20% durante los periodos de enfermedad, aunque en caso de tener cierto grado de anorexia relacionada con la enfermedad o por disminución de la absorción intestinal puede existir tendencia a la hipoglucemia, con lo que es necesario disminuir la tasa basal siempre que la cetonemia sea negativa. El objetivo es mantener la glucemia en mg/dl y la cetonemia 0,6 mml/l o cetonuria (negativa o levemente positiva, con +) cuando el niño está enfermo. 5.3 Monitorización continua de la glucosa Puede ser de ayuda como adyuvante a la glucemia capilar durante la enfermedad intercu- Figura 1. Manejo de la hiperglucemia en pacientes tratados con ISCI Glucemia 250 mg/dl Con cetonemia negativa Bolo corrector con ISCI Con cetonemia positiva 0,6 mmol/l o malfunción del ISCI (catéter obstruido, desconexión ) Glucemia horaria Beber líquidos Si la glucemia no desciende, tratar como en casos de cetonemia positiva e inyectar bolo con pluma Comprobar el ISCI (burbujas, obstrucción ) Bolo corrector con pluma Cambiar cánula y catéter y asegurar que el ISCI funciona correctamente Una vez comienza a descender la glucemia, puede incrementarse la basal de la bomba de insulina % Comprobar glucemia y cetonemia en 1 h Ofrecer líquidos azucarados poco a poco Si persisten hipoglucemia, cetonemia, vómitos, dolor abdominal, náuseas, alteración del estado de conciencia contactar con el equipo de diabetes pediátrica ISCI: infusor subcutáneo continuo de insulina. 68 rrente y para los momentos ya sea de hiperglucemia o de hipoglucemia. Pero es importante tener en cuenta que algunos dispositivos de monitorización de la glucosa precisan calibración, que puedan dar lecturas menos fiables en niveles extremos de glucosa, y de la posibilidad de interferir con las lecturas de glucosa el paracetamol, ácido acetilsalicílico, vitamina C, etc. Es aconsejable que confirmen las lecturas de la monitorización continua de la glucosa (MCG) de hiperglucemia o hipoglucemias con la glucemia capilar para asegurar la dosis extra de insulina rápida y evitar la progresión a CAD. Sin embargo, las flechas de tendencia de la MCG pueden ayudar en el control de las enfermedades intercurrentes, porque indican si la glucemia continúa subiendo, bajando o se mantiene estable. Existen recomendaciones para el ajuste de dosis de insulina según la tendencia en determinados dispositivos de monitorización TRATAMIENTO DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA La CAD se clasifica según el grado de gravedad de la acidosis (Tabla 1). Ante la CAD moderada o grave, o en la leve si son menores de 5 años, es aconsejable el ingreso en la unidad de cuidados intensivos pediátrica. Tabla 1. Clasificación de la cetoacidosis ph Leve 7.3 15 Moderada 7.2 10 Grave 7.1 5 Bicarbonato (mmol/l) En el protocolo para su tratamiento se adoptarán las siguientes medidas de vigilancia: Estado de consciencia: Ante la presencia de coma: oxígeno por mascarilla o intubación, monitorización, aspiración gástrica, sondaje vesical. Sin coma: dieta absoluta inicial. Si presenta vómitos puede realizarse lavado gástrico con suero salino. Inserción de vías: se aconseja mantener dos vías venosas periféricas gruesas: Una heparinizada para toma de muestras periódicas. Otra para fluidoterapia e insulinoterapia. Controles: Signos vitales cada hora. Glucemia capilar cada 1-2 horas durante las primeras 6 horas. ph y gases cada 1-2 horas durante las primeras 6 horas. Actualmente hay tiras reactivas que determinan el b-oh-butirato y pueden ser de gran utilidad para el control, en principio horario, de la cetonemia; si el tratamiento instaurado es correcto la cetonemia descenderá a un ritmo de 1 mmol/ hora aproximadamente 15, en caso contrario habría que reevaluar la insulinoterapia y la infusión de líquidos. Ionograma, calcio, urea, y osmolaridad. Creatinina a las 24 horas. Glucosuria y cetonuria en micciones. 69 6.1. Sueroterapia y composición de esta Cálculo de las necesidades. Es la suma de: Déficit: entre el 5 y el 10% del peso (sin considerar en principio déficit superior al 8% para la rehidratación). Mantenimiento: Las primeras 12 horas: 750 cc/m 2 de superficie corporal. De las 12 a las 36 horas: 1500 cc/m 2 de superficie corporal; es decir, en las siguientes 24 horas. Diuresis excesiva por glucosuria: se considera exceso de diuresis toda aquella mayor de 2 cc/kg/hora. Todo lo que orine de más se puede reponer aumentando el ritmo de la perfusión prescrita, en la cantidad que exceda de la diuresis normal (2 cc/kg/h) por hora. En la práctica, estas pérdidas no se añaden salvo en circunstancias excepcionales; si es necesario, la situación de exceso de diuresis se valorará cada 3-4 horas, o cada vez que orine el niño si no está sondado, para adecuar los aportes a la diuresis. Nunca debe pasarse de 8-10 cc/kg/hora o de 4000 cc/m 2 de superficie corporal y día. En general, el ritmo más corriente de perfusión en una cetoacidosis diabética suele oscilar entre 3 y 5 cc/kg/hora o unos 3000 cc/m 2 y día Pauta de administración 12 1.ª hora: de 10 a 20 cc/kg de peso con suero salino fisiológico (SSF) o con bicarbonato 1/6 molar si el ph fuera ª hora: 10 cc/kg de peso (si ph 7.10) con SSF o con bicarbonato 1/6 M si el ph 6.9. En ambos casos con 20 meq de ClK por litro de perfusión. No se añade ClK si hay oligoanuria. De la 3.ª o 4.ª a la 12.ª hora: líquidos correspondientes a la mitad del déficit calculado, menos las cantidades suministradas en las horas precedentes + la cantidad de 750 cc/m 2 de superficie corporal, durante las horas de mantenimiento que correspondan. Composición: La mitad en forma de SSF + la mitad en forma de glucosado al 10% (o al 5% si la glucemia permaneciese superior a mg/dl) + 25 meq/l de ClNa + 40 meq/l de ClK (preferentemente 30 en forma de ClK y 10 en forma de fosfato monopotásico). Calcio (cuando se emplee fosfato monopotásico): de la 3.ª a la 12.ª hora, 1 cc/kg de peso de gluconato de calcio al 10% en goteo aparte, montado en Y. De la 12.ª a la 36.ª hora: líquidos correspondientes a la otra mitad del déficit, de acuerdo con lo calculado al principio + el mantenimiento de las 12 a las 36 horas, es decir, 1500 cc/m 2 de superficie corporal. Composición: suero glucosado al 5% meq/kg de peso de ClNa + 4 meq/kg de peso de ClK (en déficit del 6-8%) o 3 meq/kg de peso de ClK (en déficits menores) Insulina De acción rápida: 0,05-0,1 unidad/kg/hora, en bomba de infusión continua intravenosa Nota: el ritmo habitual de descenso de la glucemia suele ser de mg/dl/hora. Puede ser perjudicial que descienda más rápidamente Preparación de la insulina En 250 cc de SF se añaden 50 U de insulina rápida. De esta solución, cada 0,5 cc tiene 0,1 unidad de insulina; de ahí, se debe pasar a razón de 0,25-0,5 cc/kg/hora. También se puede, para tratar niños de mayor peso, añadir a 49,5 ml de SSF, 50 U de insulina rápida, así en 1 ml de la solución hay 1 UI Control de la glucemia Si las glucemias no descienden al ritmo adecuado, se puede aumentar el ritmo de infusión (0,15-0,2 U/kg/hora). Si la glucemia baja en cualquier momento a 300 mg/dl, hay que suministrar ya, si todavía no estaba incluida, una perfusión con glucosa en los líquidos de rehidratación, o reducir la insulina a 0,025-0,05 U/kg/h, si no existe cetonemia o cetonuria (si persiste es preferible seguir y aumentar la dosis de glucosa en el gotero, en vez de bajar l
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