ACTUACIÓ FISIOTERAPÈUTICA DEL DRENATGE LIMFÀTIC MANUAL EN LIMFEDEMES D EXTREMITAT SUPERIOR. ESTUDI BASAT EN GUÍES DE PRÀCTICA CLÍNICA

Please download to get full document.

View again

of 24
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Categories
Published
ACTUACIÓ FISIOTERAPÈUTICA DEL DRENATGE LIMFÀTIC MANUAL EN LIMFEDEMES D EXTREMITAT SUPERIOR. ESTUDI BASAT EN GUÍES DE PRÀCTICA CLÍNICA PHYSIOTHERAPEUTIC INTERVENTION OF THE MANUAL LYMPHATIC DRAINAGE IN
ACTUACIÓ FISIOTERAPÈUTICA DEL DRENATGE LIMFÀTIC MANUAL EN LIMFEDEMES D EXTREMITAT SUPERIOR. ESTUDI BASAT EN GUÍES DE PRÀCTICA CLÍNICA PHYSIOTHERAPEUTIC INTERVENTION OF THE MANUAL LYMPHATIC DRAINAGE IN UPPER LIMB LYMPHEDEMAS. STUDY BASED ON CLINICAL PRACTICE GUIDELINES Nom alumne: Carolina Sagués Alboquers Tutor: Ruth Galtés Fuentes Revisor: Tània Estapé Medinabeitia Treball Final de Grau Curs: 2018/2019 PARAULES CLAU Limfedema; Drenatge limfàtic manual; Fisioteràpia; Guies de pràctica clínica Resum Introducció: El limfedema és la principal complicació secundària després d una mastectomia. El drenatge limfàtic manual millora el transport limfàtic i la captació del líquid intersticial. Objectiu: Concretar el grau de seguiment dels fisioterapeutes en l aplicació del drenatge limfàtic manual com a tècnica inclosa en l abordatge del limfedema en estadi II-III post mastectomia basat en les guies de pràctica clínica. Metodologia: Estudi mixta d investigació qualitativa de casos i quantitativa a través de percentatges. Quinze participants, fisioterapeutes i pacients, representatius i amb relació simbòlica. La anàlisis s ha realitzat mitjançant la transcripció, codificació i reducció de dades a través dels programes de Microsoft Word i Excel. Resultats: El 25% dels fisioterapeutes entrevistats desconeixen la guia de pràctica clínica pel tractament del limfedema mentre que només el 37% coneixen l evidència científica actual del drenatge limfàtic manual. El 50% dels fisioterapeutes actuen amb les recomanacions de la guia en el tractament de limfedema però no hi ha una totalitat d execució dels passos recomanats per la guia de pràctica clínica. El 62% realitzen la teràpia descongestiva complexa i el 75% realitzen la re-avaluació amb simetria. Discussió: Actualment es dona importància a conèixer les recomanacions de la guia de pràctica clínica per millorar l assistència sanitària però continuen sent poc usades en la praxis sanitària. Conclusió: Els fisioterapeutes entrevistats no demostren una actuació total basada en l evidència científica per la poca claredat del coneixement sobre les guies del limfedema i de l evidència del drenatge limfàtic manual i també per l execució incompleta de la tècnica segons les recomanacions de l evidència. KEYWORDS Lymphedema; Manual lymphatic drainage; Physiotherapy; Clinical practice guideline Abstract Introduction: Lymphedema is the main secondary complication after a mastectomy. Manual lymph drainage improves lymphatic transport and interstitial fluid uptake. Objective: To determine the degree of follow-up of physiotherapists in the application of manual lymphatic drainage as a technique included in stage II-III lymphedema after mastectomy based on the clinical practice guideline. Methodology: Mixed study of qualitative case research and quantitative through percentages. Fifteen participants, physiotherapists and patients, representative and symbolically related. The analysis was carried out through the transcription, coding and data reduction through Microsoft Word and Excel programs. Results: The 25% of interviewed physiotherapists are unaware of the clinical practice guidelines for the treatment of lymphedema while only the 37% know the current scientific evidence of manual lymphatic drainage. The 50% of physiotherapists act with the recommendations of the guide in the treatment of lymphedema but there isn t a complete execution of the steps recommended by the clinical practice guideline. The 62% perform the complex decongestive therapy and the 75% perform the re-evaluation with symmetry. Discussion: At present, it s important to know the recommendations of the clinical practice guideline to improve healthcare but continue to be little used in the healthcare practice. Conclusion: Physiotherapists interviewed don t prove a total action based on scientific evidence due to the lack of clarity of knowledge about the guides of lymphedema and the evidence of manual lymphatic drainage also for the incomplete execution of the technique according to the recommendations of the evidence. Actuació fisioterapèutica del drenatge limfàtic manual en limfedemes d extremitat superior 1 INTRODUCCIÓ El càncer de mama és el més freqüent en dones de Catalunya i dels països desenvolupats ocupant el segon lloc de malalties oncològiques més comunes mundialment i el quart més reiterat a la població espanyola (1) (2). La majoria de dones són diagnosticades de càncer de mama entre els 35 i els 80 anys, amb un pic màxim d incidència entre els 45 i 65 anys (3). Malgrat els esforços que es realitzen per disminuir el risc de patir complicacions secundàries, moltes dones encara desenvolupen limfedema (4). La incidència de limfedema relacionada amb el càncer de mama ha disminuït considerablement tot i que segueix sent la complicació més temuda a causa de la seva cronicitat (5). La seva ocurrència no està estipulada, varia d un 6% a un 70% segons els diferents criteris i diferents tècniques de diagnòstic. En l actualitat s afirma que una de cada quatre dones amb càncer de mama mastectomitzada desenvoluparà limfedema (6). El limfedema és una acumulació anormal de limfa en l espai intersticial de les cèl lules que condueix a una inflamació i fibrosis en els teixits afectats causant dolor, sensació de tibantor, feixugor, erisipela i augment de la susceptibilitat de patir cel lulitis aguda a la regió afectada. Al ser una patologia crònica, la qualitat de vida també es troba afectada, ja que es requereixen de recursos i atencions continuades. A més a més, el limfedema limita les activitats de la vida diària i afecta a la imatge corporal de la persona que ho pateix (7) (5) (8). El sistema limfàtic forma una xarxa vascular que reabsorbeix la limfa acumulada a l espai intersticial cap a la sang. La limfa està formada de sals minerals, aigua, proteïnes i macromolècules de grassa (9). Quan hi ha una acumulació de líquid, el sistema limfàtic drena la limfa evitant un excés en el dipòsit tissular. El limfedema s inicia quan els nivells de limfa superen els nivells de drenatge i el sistema limfàtic és incapaç de regular l evacuació del líquid acumulat (3). El limfedema pot produir-se de forma primària o secundària. Primari, quan la causa prové d una anomalia congènita de la conducció de la limfa del sistema limfàtic; aplàsia (15%), hipoplàsia (70%) o hiperplàsia (15%) dels vasos limfàtics (6). El limfedema secundari es produeix per la obstrucció o destrucció del sistema limfàtic provocant un desequilibri entre la producció del fluid intersticial i el seu transport. La causa del limfedema secundari és multifactorial però les principals causes són degudes a l extirpació dels ganglis limfàtics axil lars, que afecta un 30% de la població femenina espanyola i la radioteràpia augmenta el risc de patir limfedema un 20-25% (10) (7). Tanmateix, altres aspectes relacionats amb l acte de la cirurgia com les complicacions post operació immediata, la falta d indicacions mèdiques i el dèficit d informació sobre les Actuació fisioterapèutica del drenatge limfàtic manual en limfedemes d extremitat superior 2 mesures d higiene també poden augmentar el risc de patir limfedema immediat o a llarg termini (11). L estil de vida de la persona juga un paper important per desenvolupar la patologia. L obesitat i el sedentarisme es consideren factors predisposats a patir limfedema després d un càncer de mama (10) (6) (2). Mowlem (12) descriu tres fases per diagnosticar la clínica del limfedema (veure ANNEX 1) Rehabilitació del limfedema enfocat al drenatge limfàtic manual L objectiu de tractament en el limfedema és reduir la inflamació millorant la qualitat de vida de la pacient (13). La Teràpia Descongestiva Complexa (TDC) es considerada el tractament estàndard i el Gold Standard per mantenir les reduccions del limfedema i evitar la seva progressió (14) (15). Presenta dues fases, una fase intensiva que s inicia de forma precoç per reduir el màxim de volum l extremitat afectada i una fase de manteniment per conservar a llarg termini el volum de l extremitat (16). La TDC combina les diferents modalitats terapèutiques: embenats de baixa elasticitat, mesures de contenció, pautes d exercici i moviment, cures personals i el Drenatge Limfàtic Manual (DLM) (16). Tot i que es considera efectiva per reduir el volum del limfedema (5), queda per aclarir la contribució relativa de cadascun dels components que afecten a l eficàcia de la TDC (7). L embenat de multicapa i de baixa elasticitat permet una pressió baixa en estat de repòs i alta en estat de moviment. La pressió és uniforme però augmenta en les zones distals (13). L evidència suggereix realitzar l embenat després del DLM per mantenir els seus efectes (17) (13). Les mesures de contenció consisteixen en peces de roba elàstiques, normalment fetes a mida, com guants, manyoples i/o mànigues, que s utilitzen per mantenir el volum de l extremitat a llarg termini després de realitzar el DLM (13). El grau de compressió depèn de la localització, l extensió, el grau de deformitat, la intensitat de la tumefacció, la capacitat de la pacient per tolerar la compressió i col locar-se-la i treure s la peça. En general el nivell considerat són ~20-60 mmhg (18). El temps d utilització difereix segons autors. Alguns recomanen ús diürn, altres durant tot el dia i altres únicament quan es realitza activitat física o exercici físic. D altre banda, es reemplaça quan ha perdut elasticitat (19). La TDC inclou pautes d exercici i moviment per estimular la mobilització del membre afectat. Les mobilitzacions es realitzen de forma passiva, activa i assistida per facilitar la circulació limfàtica. Es realitzen exercissis d elevacions de braços, flexió- extensió de colzes i canells, mobilització activa de dits, pronació i supinació de braços i mans (20). Actuació fisioterapèutica del drenatge limfàtic manual en limfedemes d extremitat superior 3 Els problemes dermatològics són molt freqüents en limfedemes amb una alta prevalença de patir infeccions. La TDC proporciona pautes de cures personals per reduir i evitar dermatitis. Es recomana mantenir la pell hidratada mitjançant emol lients, realitzar freqüentment una neteja de la pell amb sabó neutre en ph i assecar-la evitant perfums, ferides, picades i esgarrapades en el membre afectat (13). El DLM és una tècnica de massoteràpia suau que es reconeix com un component clau de la TDC amb l objectiu de millorar el transport limfàtic i la captació del líquid intersticial (5) redirigint l acumulació de limfa cap als ganglis limfàtics que drenen la limfa a través de les vies limfàtiques col laterals (21). Encara que el DLM és una de les modalitats terapèutiques més antigues que s utilitza pel tractament de limfedema, la seva efectivitat encara es troba en debat internacional. La literatura demostra que el DLM aplicat de forma aïllada no és eficaç, es recomana realitzar-lo juntament amb la teràpia de compressió per reduir i controlar el limfedema (13) (22) tot i que les conclusions d una revisió de Cochrane afirmen que el DLM no té un efecte addicional sobre la TDC. No obstant això, els estudis realitzats fins ara es van administrar a cegues, sense cap coneixement del transport limfàtic específic de la pacient. Avui en dia a través de la limfa fluoroscòpia es pot visualitzar l arquitectura limfàtica superficial de la pacient (5) (18). El DLM és va crear per primera vegada l any 1892 per un cirurgià alemany, Winiwarter. Ell va desenvolupar les primeres tècniques de tractament del limfedema basades amb el massatge. El 1932 Emil i Estrid Vodder van perfeccionar les idees de Winiwarter creant per primera vegada el DLM (22). Emil Vodder, fisioterapeuta d un balneari a la costa mediterrània francesa va iniciar a idear una tècnica de massatge manual, basada en l aplicació de moviments circulars actuant directament sobre els ganglis, vasos i cadenes limfàtiques per tractar pacients amb problemes respiratoris crònics que presentaven els ganglis limfàtics inflamats. Vodder va actuar sobre la recuperació dels ganglis inflamats quan en aquella època es considerava contraindicat (9). Avui en dia, diferents autors han intervingut en el DLM, Vodder, Leduc, Casley-Smith, Földi,... Vodder juntament amb Wittlinger (1992) aplica quatre tècniques en el DLM. Aquestes es poden combinar en qualsevol moment durant el tractament. Wittlinger les va anomenar cercle fixe, bombeig, dador i rotatiu. Leduc (1991), fisioterapeuta belga i professor de la Universitat Libre de Brussel les, integra la tècnica de call up i moviments de reabsorció en el DLM. Ell considerava que els pilars del tractament del limfedema eren el DLM, els embenats de baixa elasticitat i la pressoteràpia. Actuació fisioterapèutica del drenatge limfàtic manual en limfedemes d extremitat superior 4 Földi (2003) es basa amb el model de Vodder però inclou una fase d impuls i una fase de relaxació. Va ser el primer en nomenar el concepte de teràpia física complexa. Casley Smith (1997) incorpora l Effleurage (carícia superficial de forma lenta i suau) a la pràctica del DLM. Es desconeix la tècnica ideal per l execució del DLM ja que les variacions dels diferents autors és mínima i l evidència no marca cap com a superior (22). Tampoc s ha establert la freqüència, la durada ideal ni les indicacions ni beneficis del DLM (13). El DLM és la tècnica d estudi d aquesta investigació. Activa de forma manual el moviment del líquid intersticial i de la limfa a través dels canals prelimfàtics i dels vasos limfàtics. L objectiu del DLM en l extremitat superior consisteix en buidar l estació de limfa ganglionar axil lar i reabsorbir la limfa estancada per tal de drenar els excedents de les cèl lules i evacuar els residus procedents del metabolisme cel lular (16). Està compost per dos apartats; la fase de pressió d empenta i la fase de relaxació. La fase de pressió és la part activa, on es realitzen impulsos llargs i lents per captar la limfa a través de la xarxa de capil lars limfàtics. Seguidament es deixa un període de pausa, la fase de relaxació, per relaxar els vasos limfàtics, re-omplir de limfa i drenar eficaçment l extremitat (23) (24) (16). En general el DLM dura una hora per sessió. En fase intensiva es realitza de forma diària durant un període de tres i quatre setmanes En la fase de manteniment es recomana realitzar-lo de forma setmanal o mensual i generalment sol durar mesos i anys, encara que no hi ha valors establerts. El DLM ha de ser realitzat per terapeutes especialitzats en el limfedema (13) (16). Per la realització del DLM es situa la pacient nu i/o cobert amb tovalloles en Decúbit Supí (DS) i amb els braços estirats al llarg del cos. El membre afectat ha d estar lleugerament separat del cos. El fisioterapeuta especialitzat se situa en el costat que s ha de realitzar el DLM. S inicia sempre de proximal a distal per obrir pas les vies i transportar el líquid acumulat (13) (9). El DLM es realitza de forma suau per estimular el flux limfàtic sense augmentar el flux sanguini. La pressió exercida durant el moviment augmenta progressivament amb el tractament. En general la pressió oscil la entre els mmhg. Mai ha de produir dolor ni vermellors a la pell, si se n realitza senyal que no s executa correctament (13). Els moviments en el DLM són lents, pausats, amples, rítmics i repetitius emfatitzant on hi ha més líquid retingut. La pràctica del DLM es basa en quatre manipulacions principals. Els seus noms van ser creats pel doctor Vodder: cercles fixes, bombeig, dador, cercles de polze. Es realitza el moviment entre cinc i sis cops, repetint-lo tres vegades (24). Actuació fisioterapèutica del drenatge limfàtic manual en limfedemes d extremitat superior 5 La GPC Best practice for the management of lymphoedema de Lymphoedema Framework (2006) recomana iniciar el DLM amb respiracions diafragmàtiques profundes (13). A continuació estimular la zona cervical, la cadena ganglionar cervical i el Terminus (angle venós format per la vena Yugular i Subclavia) per buidar i deixar lliure de limfa la zona a tractar (24) (16). Diferents autors segueixen l Effleurage en el braç anomenada per primer cop per Casley Smith. Seguidament es tracta el braç, la zona del colze, l avantbraç, el canell i la mà. Certs autors realitzen un effleurage final per la cara anterior del braç (24) (9). La GPC recomana acabar amb respiracions diafragmàtica profundes (13). És important que durant la realització del DLM, la pacient estigui relaxada i que l ambient afavoreixi la tranquil litat. Per tant és important mantenir una temperatura adequada evitant l ambient amb contaminació acústica i lluminosa (13). El DLM no es pot realitzar en casos generals de cel lulitis ni erisipela aguda, fallida renal, hipertensió inestable, obstrucció de la vena cava superior, insuficiència cardíaca severa, cirrosi hepàtica amb ascites, tuberculosi o malària no tractada. De forma local el DLM està contraindicat en casos de metàstasi, tumors primaris i disfunció de tiroides no tractada (13). El Drenatge Limfàtic Simple (DLS) és un auto-massatge que ajuda a mantenir els resultats del DLM. Aquest pot ser ensenyat a un cuidador (13). A dia d avui, els fisioterapeutes han de seguir les normes del Codi Deontològic de Fisioterapeutes de Catalunya, això inclou l actualització constant de les malalties i del seu tractament. Com esmenta la llei 42 de l apartat VI- L exercici professional el fisioterapeuta ha de procurar la permanent actualització dels seus coneixements tècnics i professionals i ha d'estar al corrent dels programes de prevenció de les malalties i de la promoció de la salut entre els ciutadans (25). Això inclou estar al corrent de les noves investigacions actuals i de les recomanacions clíniques de les Guies de Pràctica Clínica (GPC). Les GPC són un conjunt de recomanacions basades en l actual evidència científica sobre les diferents alternatives de tractament de la patologia d estudi (26). Són útils per facilitar les decisions clíniques als professionals sanitaris, ja que ordena, avalua i gradua el coneixement disponible del tema estudiat. La GPC millora en general l eficàcia global dels sistemes sanitaris (27). Actuació fisioterapèutica del drenatge limfàtic manual en limfedemes d extremitat superior 6 A la literatura actual, les GPC trobades específiques pel limfedema que inclouen el DLM són les següents: Current and future perspectives on the evaluation, prevention and conservative management of breast cancer related lymphoedema: A best practice guideline. (2017) The Diagnosis and Treatment of Peripheral Lymphedema: 2016 Consensus Document of the International Society of Lymphology. (2016) Best-Practice Guidelines in Assessment, Risk Reduction, Management, and Surveillance for Post-Breast Cancer Lymphedema (2013) Best practice for the management of lymphoedema de Lymphoedema Framework (2006) Valoració i seguiment del limfedema El limfedema és una condició crònica però pot ser alleugerada si es tracta de forma precoç i amb una bona gestió del diagnòstic i tractament per disminuir els símptomes i evitar la progressió (13). No existeix un consens universal sobre les mesures i criteris que defineixen el limfedema clínicament significatiu (28). Pel diagnòstic del limfedema es realitza una història clínica, basada amb l historial mèdic i els símptomes que presenta la persona afectada. Els primers símptomes que es manifesten en les primeres etapes del limfedema són sensació de tibantor en el braç, molèsties lleus i sensació de pesadesa de l extremitat. La immobilitat articular, el dolor i els canvis a la pell s observen amb més freqüència en les últimes etapes del limfedema. En aquesta última etapa, també es pot observar el signe de fòvea positiu, un augment del volum dels plecs de la pell i en general augment del volum de l extremitat (29). D altre banda, l observació de l estat de la pell, els canvis i la forma del teixit, la freqüència de cel lulitis o erisipela i el rang de moviment de l extremitat afectada també indica el
Similar documents
View more...
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks
SAVE OUR EARTH

We need your sign to support Project to invent "SMART AND CONTROLLABLE REFLECTIVE BALLOONS" to cover the Sun and Save Our Earth.

More details...

Sign Now!

We are very appreciated for your Prompt Action!

x