60_Cirrosis_hepatica.pdf

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60 Cirrosis hepática Vanesa Bernal*, Jaume Bosch** * Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Hospital de San Jorge, Huesca **Unidad de Hepatología. Instituto de Enfermedades Digestivas y Metabólicas IDIBAPS. CIBERehd Hospital Clinic. Barcelona. Universidad de Barcelona Introducción Objeti
  Cirrosis hepática  Vanesa Bernal*, Jaume Bosch** * Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Hospital de San Jorge, Huesca **Unidad de Hepatología. Instituto de Enfermedades Digestivas y Metabólicas IDIBAPS. CIBERehdHospital Clinic. Barcelona. Universidad de Barcelona OBJETIVOS DE ESTE CAPÍTULO ❱ Describir el srcen de la hipertensión portal en la cirrosis hepática y las consecuencias clínicas del shunt porto-sistémico. ❱ Conocer el impacto de la cirrosis hepática sobre otros órganos y sistemas. ❱ Proporcionar recursos para una aproximación al diagnóstico de la cirrosis hepática y recomendaciones para el manejo general de estos pacientes. REFERENCIAS CLAVE 1. Bosch J, D’Amico G, García-Pagán JC. Portal hypertension. En: Schiff ER, Sorrell MF, Maddrey WC, eds. Schiff’s Diseases of The Liver. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, 2002:429-86. 2. Navasa M, Arroyo V. Ascites and Sponta-neous Bacterial Peritonitis. En: Schiff ER, Sorrel MF, Maddrey WC (eds). Diseases of the liver (9th edition). Lippincot-Williams & Wilkins. Philadelphia, 2003: 559-595. 3. De Franchis R. Revising consensus in portal hypertension: Report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hyper-tension. J Hepatol (2010),doi: 10.1016/j. jhep.2010.06.004 Introducción La cirrosis constuye la culminación de un largo proceso que aboca nalmente a la formación de septos brosos y nódulos de regeneración, que representan el sustrato morfológico de esta en - fermedad (gura 1). La brosis hepáca juega un papel determinante en la evolución a cirrosis a parr de diversas enfermedades hepácas, y consiste en un aumento difuso de la matriz ex - tracelular en respuesta a un daño persistente en el hígado.El alcohol y el virus de la hepas C siguen sien - do los dos factores eológicos más frecuente - mente implicados en nuestro medio, seguidos de la enfermedad por depósito de grasa no al - cohólica. Cuando no se logra idencar ninguna de estas causas, debe realizarse una minuciosa invesgación para descartar enfermedad auto - inmune, genéca o metabólica, toxicidad por fármacos, así como cirrosis de causa biliar o con - gesva (tabla 1). La historia natural de la cirrosis se caracteriza por una fase asintomáca, denominada cirrosis hepáca compensada, seguida de una fase sin - tomáca y rápidamente progresiva, en la que se maniestan complicaciones derivadas de la hi - pertensión portal y de la insuciencia hepáca. Esta úlma fase se conoce como cirrosis hepáca descompensada. El fenómeno clave que marca el paso de una fase a la siguiente, es el aumento de la presión portal. A lo largo de este capítulo analizaremos como acontece la progresión de la cirrosis y sus principales consecuencias 1 . Hipertesión portal y vasodilatación esplácnica La hipertensión portal se dene como un incre - mento del gradiente de presión portal (la dife - rencia entre la presión portal y la presión en la vena cava inferior o en la vena suprahepáca). Los valo - res normales son de 1 a 5 mmHg. El método más ulizado para medir el gradiente de presión por - tal consiste en la determinación del gradiente de presión en la vena hepáca (GPVH) denido como 867 HÍGADO 60  Sección 6.   Hígado 868 la diferencia entre la presión venosa hepáca de enclavamiento (u ocluida) y la presión libre. Existe hipertensión portal cuando el GPVH está eleva - do. Si la elevación es inferior a 10 mmHg, consi - deramos que la hipertensión portal es subclínica, mientras que valores del GPVH mayores o iguales a 10 mmHg denen lo que se denomina como “hi - pertensión portal clínicamente signicava” pues a parr de estos valores pueden aparecer todas las complicaciones de la hipertensión portal.El factor inicial que conduce a la aparición de hi - pertensión portal en la cirrosis es el aumento de la resistencia vascular hepáca. Tradicionalmente se pensaba que este aumento de la resistencia vascu - lar se debía exclusivamente a un factor mecánico, ligado a la distorsión de la arquitectura vascular srcinada por la brosis, los nódulos de regene - ración y fenómenos de microtrombosis u oclusión vascular. Sin embargo, hoy sabemos que a este componente, relavamente jo del incremento de la resistencia vascular, se suma otro componente dinámico, dependiente de la contracción acva de las células estrelladas perisinusoidales, que se acvan en la cirrosis hepáca y desarrollan capa - cidades contrácles que les permiten funcionar como pericitos sinusoidales. También se incluyen a los miobroblastos periportales y las células del músculo liso de las vénulas portales. La acvación de estos elementos contrácles se ve favorecida por un estado de disfunción endo - telial en los sinusoides, que da lugar a una insu - ciente producción de factores vasodilatadores endógenos, como el óxido nítrico (ON), junto con el aumento de factores vasoconstrictores, como el tromboxano A2, la endotelina y el sistema renina-angiotensina. El conocimiento de estos mecanismos resulta de gran importancia, dado que el componente diná - mico de la resistencia vascular intrahepáca es reversible y, por tanto, una diana terapéuca. De hecho, la mayoría de los tratamientos existentes para la hipertensión portal se centran en la correc - ción de las alteraciones hemodinámicas mediante fármacos vasoacvos (terlipresina, somatosta - na, betabloqueantes no selecvos). A su vez, el componente mecánico podría modicarse favora - blemente mediante tratamientos que mejoren la enfermedad hepáca subyacente (abstención de alcohol, tratamiento anviral, fármacos anbró - cos, etcétera). TABLA 1. Clasificación etiológica de la cirrosis. Figura 1. Histología de la cirrosis hepática: la imagen muestra las dos características más relevantes: nódulos de regenera-ción y septos fibrosos (Cortesía del Dr. Marigil).  60.   Cirrosis hepática 869 El aumento de la presión portal determina la aper - tura y desarrollo de una extensa red de colaterales portosistémicas, cuya nalidad es derivar una pro - porción signicava del ujo esplácnico hasta la cir - culación general, sin pasar por el hígado. Ello com - porta múlples consecuencias relevantes, entre las que destaca la formación de varices esofágicas, evento clave en la historia natural de la cirrosis he - páca. De otra parte el shunt portosistémico permi - te que bacterias o productos bacterianos de proce - dencia intesnal alcancen la circulación general, lo que favorece la liberación de citocinas (mediadoras de la inamación) que promueven tanto la síntesis de óxido nítrico (ON), como de prostaciclina (PGI2) en la circulación extrahepáca, donde provocan una intensa vasodilatación y atenúan la respuesta a esmulos vasoconstrictores. Finalmente, a través del shunt   circulan pépdos gastrointesnales con poder vasoacvo (por ejemplo, glucagón) que es - capan al catabolismo hepáco ejerciendo efectos vasodilatadores sistémicos. Éstos y otros mecanis - mos vinculados a la intervención de pépdos vaso - dilatadores con efectos paracrinos (VIP, calcitonina, sustancia P) y/o la intervención de endocannabio - noides y de un reejo neural sensorial que inhibe el tono vascular, se conjugan para inducir un estado de vasodilatación esplácnica. Este fenómeno con - tribuye a explicar la disfunción circulatoria obser - vada en la cirrosis hepáca con hipertensión portal, con repercusiones sobre el pulmón y la circulación renal 2 . La vasodilatación esplácnica es responsable de la circulación hiperdinámica, que se maniesta por un descenso de la presión arterial y de la resis - tencia vascular periférica, aumento del gasto car - diaco y elevación del aujo de sangre al territorio portal. Este hiperaujo contribuye a elevar y man - tener la hipertensión portal en fases avanzadas de la cirrosis (gura 2) 3 . El estrés de rozamiento (shear stress)  provocado por la circulación hiperdinámica, a través de la inducción de eNOs (óxido nítrico sin - tetasa endotelial), constuye otra fuente de produ - ción de ON 1 . En años recientes se ha comprobado asimismo que en la cirrosis se acvan fenómenos angiogénicos dependientes del factor de crecimiento vascular de - rivado de endotelio (VEGF) y de plaquetas (PDGF), y que este fenómeno contribuye en gran medida a la progresión de la cirrosis y de la hipertensión portal, pues contribuyen a la acvación de las celulas es - trelladas, a la brogénesis e inamación hepácas, y a la vasodilatación esplácnica y formación de co - laterales portosistémicas. De hecho, al antagonizar la vía de señalización de VEGF/PDGF se disminuye muy signicavamente la brosis hepáca, la vaso - dilatación esplácnica, la formación de colaterales y la presión portal, por lo que se han propuesto te - rapias anangiogénicas para el tratamiento de la hipertensión portal y la cirrosis 4,5 . Historia natural de la cirrosis La historia natural de la cirrosis comprende dos períodos bien diferenciados. Durante el primer período, el enfermo permanece asintomáco y, de hecho, la enfermedad puede permanecer oculta durante años, de tal manera que su descu - brimiento ocurre de forma accidental, al detectar una hepatomegalia de borde duro y cortante o el hallazgo de anomalías de laboratorio en el curso de una analíca runaria (cirrosis compensada). El segundo período se caracteriza por una fase clínica rápidamente progresiva marcada por el desarro - llo de complicaciones (cirrosis descompensada). La progresión de la cirrosis va a depender direc - tamente de la causa y de su posible tratamiento. Figura 2. Factores implicados en la hipertensión portal del enfermo con cirrosis hepática..  Sección 6.   Hígado 870 Por ejemplo, el desarrollo de complicaciones en un paciente con cirrosis hepáca de eología alcohó - lica que connúa consumiendo alcohol es rápido, como también puede serlo la estabilización de la enfermedad en el caso de que se mantenga la abs - nencia alcohólica.Recientemente, se ha propuesto un nuevo esque - ma en la historia natural de la cirrosis que describe cuatro fases con unas caracteríscas clínicas y un pronósco bien diferenciados 6 :   ❱  Estadio 1: ausencia de varices esofágicas y de ascis: 1% de mortalidad al año.   ❱  Estadio 2: varices esofágicas sin antecedente de hemorragia y sin ascis: 3,4% de mortalidad al año.   ❱  Estadio 3:  presencia de ascis con o sin varices esofágicas: 20% de mortalidad al año.   ❱  Estadio 4:  hemorragia gastrointesnal por hi - pertensión portal, con o sin ascis: 57% de mor - talidad al año.Los estadios 1 y 2 corresponden a pacientes con la fase de cirrosis hepáca compensada mientras que los estadios 3 y 4 corresponden con la fase de cirro - sis hepáca descompensada (gura 3). La incidencia de hepatocarcinoma celular es del 3% al año independientemente del estadio de la cirro - sis. Su presencia se asocia a una progresión más rá - pida de un estadio a otro y, por lo tanto, a un peor pronósco. Aunque las complicaciones propias de la fase descompensada se describen con mayor minuciosidad en otras secciones de esta obra, el lector puede encontrar en este capítulo una des - cripción somera de la siopatología de la cirrosis hepáca y su interrelación con la evolución natural de la cirrosis, incluyendo los eventos claves de las diferentes fases de esta enfermedad. Eventos clave en el curso clínico de la cirrosis hepática compensada En el momento del diagnósco de la cirrosis hepá - ca, aproximadamente la mitad de los pacientes se encuentran en una fase compensada. El acúmulo de brosis es un proceso lento y asintomáco re - lacionado con la acvidad inamatoria de la enfer - medad de base. La formación de septos brosos y pequeños nódulos se asocia signicavamente con un aumento de la presión portal. La progresión de la brosis y de la hipertensión portal condicionan el desarrollo de varices esofágicas o episodios de descompensación. La prevalencia de varices en esta fase es del 44%, mientras que en la fase de cirrosis descompensada es del 73%. A parr de un gradiente de presión por - tal por encima de 10 mmHg, se pueden presentar varices y otras complicaciones de la hipertensión portal.La mortalidad en esta fase es baja, esmándo - se en un 2-4% al año, siendo más importante en el subgrupo de pacientes con varices esofágicas 7 . En ellos se incrementa la mortalidad a expensas de la asociada a episodios de sangrado por varices, cuya mortalidad es de alrededor del 15% a las 6 semanas. Eventos clave en el curso clínico de la cirrosis hepática descompensada Ascis e hidrotórax, hiponatremia dilucional y síndrome hepatorrenal En una etapa inicial de la cirrosis, cuando la pre - sión portal supera un umbral críco y aumenta la concentración de óxido nítrico, se produce una vasodilatación sistémica y, como consecuencia, una disminución de la volemia efecva que ac - va los mecanismos de compensación, como el eje renina-angiotensina-aldosterona (RAA), el sistema nervioso simpáco y la secreción no osmóca de ADH (vasopresina). Estos sistemas favorecen la re - tención de Na y H 2 O, a la vez que enden a evitar una disminución adicional de la resistencia perifé - rica, normalizando la homeostasis circulatoria. En tal situación, la retención de Na se desacva y el enfermo no desarrolla ascis. En una fase más avanzada, la disfunción circulatoria se acentúa, bien sea por la propia evolución natural de la enfermedad o por la intervención de un factor intercurrente (transgresión enólica, intervención quirúrgica, sepsis, hemorragia). En cualquiera de estas circunstancias, el trastorno hemodinámico se agrava, de manera que los mecanismos mencio - nados resultan inadecuados para mantener la ho - meostasis circulatoria. Ello provoca una exacerbada retención de Na y H 2 O, fenómeno que, unido a la trasudación linfáca secundaria a la hipertensión portal, explica la formación de ascis (gura. 4). Un empo después, la disminución del aclaramien - to de agua libre inducido por la ADH determina una desproporcionada retención de agua, supe -
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