Avaliação crítica do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) e de sua implantação na região de Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil

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As the health information system used by the Family Health Program teams, the Primary Care Information System (SIAB) is a potential tool for follow-up of registered families and local planning, thus motivating the present study. Semi-structured
  1821 Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 21(6):1821-1828, nov-dez, 2005 ARTIGO ARTICLE Avaliação crítica do Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) e de sua implantaçãona região de Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil Critical evaluation of the Primary Care Information System (SIAB) and its implementation in Ribeirão Preto, São Paulo, Brazil 1Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto,Universidade de São Paulo,Ribeirão Preto,Brasil. Correspondência  A.S.SilvaDepartamento de MedicinaSocial,Faculdade de  Medicina de Ribeirão Preto,Universidade de São Paulo. Av.Bandeirantes 3900,Ribeirão Preto,SP 14490-900,Brasil.assilva@usp.br   Anderson Soares da Silva 1  Milton Roberto Laprega 1 Abstract  As the health information system used by the Family Health Program teams,the Primary Care Information System (SIAB) is a potential tool for  follow-up of registered families and local plan-ning,thus motivating the present study.Semi-structured interviews were held with key indi-viduals in this health information system chain,among Family Health Teams in the municipali-ty of Ribeirão Preto and surrounding region,SãoPaulo State,Brazil,with the objective of analyz-ing certain characteristics in the system,includ-ing:knowledge and having received training tohandle it and utilization for local planning and social control.The study concluded that the SIAB is an easy system to handle,but that it pre-sents some limitations already found in other health information systems,such as:difficulty in identifying individuals in the program,lim-ited number of diseases reported,and limited utilization to back planning and decision-mak-ing at the local level.Therefore,the analysis of the SIAB was highly important for improving this health information system and can con-tribute to future improvements and adaptations in the program.Information Systems;Program Evaluation;Fam-ily Health Program Introdução Características dos sistemas de informação em saúde no Brasil  A Constituição Federal  de 1988 e a Lei n.8.080/ 90  (Diário Oficial da União 1990; 19 set) lança-ram as bases para a criação do Sistema Únicode Saúde (SUS), o qual passou a reunir todos osserviços públicos (federal, estadual e munici-pal) e privados (conveniados/contratados) desaúde, pregando o acesso universal e equâni-me ao sistema, bem como enfatizando açõesde promoção de saúde, prevenção, tratamentoe reabilitação de doenças.Com a consolidação da implantação do SUS,houve a necessidade de uma melhor estrutura-ção dos Sistemas de Informação em Saúde(SIS), para que os mesmos seguissem a lógicado acompanhamento integral pregada pelonovo sistema de saúde, assegurando a avalia-ção permanente da situação de saúde da popu-lação e dos resultados das ações executadas,fundamental para o acompanhamento, con-trole e repasse de recursos 1 . Desta forma, osmunicípios passaram a ser também responsá-veis pela produção, organização e coordenaçãodas informações em saúde, devendo deixar delado o mero papel de coletor e repassador dedados. Contudo, sabe-se que grande parte dosSIS federais foi concebida antes da implanta-ção do SUS, não incorporando, desta maneira,  Silva AS, Laprega MR 1822 Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 21(6):1821-1828, nov-dez, 2005 as características exigidas pelo novo sistema desaúde (por exemplo: a descentralização das in-formações).Pode-se, assim, resumir as principais carac-terísticas dos SIS em funcionamento no Brasil,segundo Moraes 2 e Tasca et al. 3 : (a) centraliza-dos/verticalizados/fragmentados – os dadosobedecem ao fluxo municípios-estados-fede-ração, ou seja, sempre na direção do nível localpara o central, são fragmentados, pertencendoaos vários feudos técnicos da saúde e sofremprocessamento fundamentalmente no nívelcentral; (b) exclusão do nível local (municí-pios) no processo de decisão e planejamentoem saúde; (c) ausência de mecanismos de ava-liação e controle da qualidade dos dados pro-duzidos; (d) ênfase na coleta de dados médicosou de doenças, não permitindo a construçãodo perfil de saúde da população; (e) incompa-tibilidade entre os diversos sistemas de infor-mação utilizados; (f) falta/deficiência de infra-estrutura de informática nos municípios, o quedificulta ou até mesmo inviabiliza a coleta ade-quada e o processamento dos dados; (g) ter co-mo base dos dados apenas a população assisti-da, o que contribui para a produção de infor-mações não compatíveis com a realidade local;(h) ausência da participação popular na gera-ção e uso das informações.Então, fundamentalmente, o que tem ocor-rido é apenas a descentralização da digitação,processamento e acesso aos dados, ficandoainda às instâncias centrais (estadual e federal)a definição das prioridades a serem seguidas 4 . Sistema de Informação da Atenção Básica O Sistema de Informação da Atenção Básica(SIAB) foi criado em 1998 pelo Departamentode Informação e Informática do SUS (DATASUS),em conjunto com a Coordenação de Saúde daComunidade/Secretaria de Assistência à Saúde(COSAC/SAS), para auxiliar o acompanhamen-to e avaliação das atividades realizadas pelosagentes comunitários de saúde (ACS), agregan-do e processando os dados advindos das visi-tas domiciliares, bem como, do atendimentomédico e de enfermagem realizado na unidadede saúde e nos domicílios 5 .É composto por um programa de computa-dor ( software  ) e por algumas fichas (A, B, C, D)e relatórios (SSA-2, SSA-4, PMA-2, PMA-4 e A1ao A4). A ficha A representa a ficha de cadastrofamiliar e, portanto, contém dados básicos decaracterísticas sócio-econômicas, de saúde(morbidade referida) e moradia das famílias eseus indivíduos. As fichas B são utilizadas pe-los ACS para o acompanhamento domiciliar degrupos prioritários, como: hipertensos, diabé-ticos, gestantes, hansenianos e tuberculosos. A ficha C presta-se ao acompanhamento das con-dições de saúde e seguimento médico de crian-ças menores de dois anos, sendo o próprio Car-tão da Criança fornecido pelo Ministério daSaúde. A ficha D é utilizada por toda a equipedo Programa Saúde da Família (PSF) para o re-gistro das atividades diárias (consultas médicase de enfermagem, solicitação de exames com-plementares, encaminhamentos), bem comopara a notificação de algumas doenças (porexemplo: pneumonia em menores de cincoanos). Já os relatórios representam um consoli-dado dos dados presentes nas fichas de cadas-tro e acompanhamento: (1) SSA2 – consolida-do dos dados das fichas A, B, C e D; (2) SSA4 –consolidado dos dados contidos nos relatóriosSSA2 de um município; (3) PMA2 – consolida-do das fichas D; (4) PMA4 – consolidado dos re-latórios PMA2 do município; (5) relatórios A1ao A4 – consolidado dos dados presentes nasdiversas fichas A. Os números 1, 2, 3 e 4 refe-rem-se aos níveis de agregação corresponden-te: 1 – micro-área, 2 – área, 3 – seguimento e 4 –município.Quanto ao software  SIAB, o mesmo utilizatrês formulários de entrada dos dados: um pa-ra o cadastramento familiar, um para as infor-mações de saúde e outro para as informaçõesde produção e marcadores para avaliação.Diferentemente de outros sistemas de in-formação em saúde, o SIAB caracteriza-se porser um SIS territorializado, ou seja, fornece in-dicadores populacionais (morbidade, mortali-dade e de serviços) de uma determinada áreade abrangência. Propõe, com isso, que se co-nheçam as condições de saúde dessa popula-ção adscrita, bem como os fatores determinan-tes do processo saúde-doença. Representa, en-tão, potencialmente, uma fonte de dados degrande valor para a realização do diagnósticode saúde de determinada área de abrangência,norteando o planejamento e avaliação de açõesem saúde. Métodos Este trabalho teve como base metodológica daconstrução e análise dos dados a pesquisa qua-litativa.Para a coleta dos dados, optou-se pela rea-lização de entrevistas semi-estruturadas, indi-viduais e em grupo, com os indivíduos-chaveno manejo do SIAB, desde o nível local (equi-pes do PSF), passando pelas respectivas Secre-tarias Municipais de Saúde (SMS), até o nível  Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 21(6):1821-1828, nov-dez, 2005 central (Direção Regional de Saúde – DIR XVIII).Quanto à adequação dessa técnica de pesquisapara o estudo em questão, Ziebland & Wrigtht 6 (p. 113) justificam: “ técnicas de entrevista qua-litativa podem ser utilizadas para explicitar pontos de vista e opiniões do público em geral,usuários e provedores de serviços,e aqueles liga-dos à realização de políticas e implementaçãode processos  ”.Por conseguinte, foram realizadas entrevis-tas em grupo com os ACS e entrevistas indivi-duais com as respectivas enfermeiras das equi-pes e com os responsáveis técnicos pelo SIABnas SMS e na DIR XVIII. Vale salientar que, an-tes de iniciar as entrevistas, a importância e osobjetivos do estudo foram explicitados para osentrevistados e aos mesmos foi pedido, casoconcordassem com a pesquisa, que assinassemum termo de consentimento.Desta forma, foram escolhidos cinco Nú-cleos de Saúde da Família (NSF) no Municípiode Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil, sendo es-ses ligados ao Centro de Saúde Escola Dr. JoelD. Machado, Faculdade de Medicina de Ribei-rão Preto, Universidade de São Paulo e escolhi-dos aleatoriamente outros quatro Núcleos per-tencentes a municípios ligados à DIR XVIII(uma equipe em Serrana e Jardinópolis, e duasem Luiz Antônio). Quanto aos técnicos respon-sáveis pelo SIAB nas SMS, foram apenas entre-vistados aqueles dos Municípios de RibeirãoPreto e Serrana, visto que, nos demais municí-pios, não havia pessoal encarregado para talfunção.Para a escolha dos outros municípios per-tencentes à DIR XVIII, foi dada preferênciaàqueles que tinham duas ou mais equipes desaúde da família, e, dentre essas, foram esco-lhidas aquelas com maior tempo de funciona-mento. As entrevistas foram realizadas entre osmeses de julho e setembro de 2002, com dura-ção média de uma hora, perfazendo um totalde 19 entrevistas, sendo os sujeitos da pesquisa(enfermeiras, ACS e responsáveis técnicos peloSIAB) entrevistados em seus locais de trabalho.Quanto à análise do material obtido (entre-vistas), o primeiro passo foi a transcrição dasmesmas. Feito isso, o próximo passo foi a leitu-ra exaustiva de todas as transcrições, objeti-vando-se entender o fenômeno sob investiga-ção. Essa etapa da análise também auxiliou,em muito, a construção da próxima, qual seja,a análise de conteúdo do material. A análise de conteúdo representa um dosmétodos mais comuns de análise dentro dametodologia qualitativa. Quanto a esse ponto,os autores Ziebland & Wright 6 , Knodel et al. 7 e AVALIAÇÃO CRÍTICA DO SIAB E DE SUA IMPLANTAÇÃO 1823 Bender & Ewbank 8 concordam: representa oexame sistemático dos textos e notas de entre-vistas, identificando e agrupando-os em temas,e classificando/desenvolvendo categorias. Ascategorias ou temas surgem a partir do referen-cial teórico e dos roteiros empregados nas en-trevistas, ou quando algumas citações dos en-trevistados passam a ser relevantes dentro daanálise (aparecem com maior freqüência). Des-ta forma, a construção dos temas levou em con-sideração os aspectos gerais a respeito do SIAB(no contexto do estudo), os quais surgiram apartir de uma convergência dos objetivos doestudo (baseados na literatura consultada) edas falas dos entrevistados, chegando-se à se-guinte divisão: (1) características do software  –entram nessa categoria as opiniões a respeitodo manejo do programa de computador, difi-culdades encontradas e sugestões para sua me-lhoria; (2) rotina de preenchimento das fichase relatórios – nessa, estão representadas as opi-niões quanto ao entendimento dos campos(com as respectivas dúvidas e sugestões) pre-sentes nas fichas e relatórios, adaptação localàs dificuldades encontradas e opiniões a res-peito do manual técnico do SIAB; (3) SIAB noprocesso decisório – estão representados aquio uso do SIAB como ferramenta para a realiza-ção de diagnósticos de saúde, planejamento deações, controle social, existência de supervisãolocal e relações com outros SIS; (4) relação en-tre os diferentes níveis – nessa categoria, en-tram as proposições quanto à existência, ounão, de supervisão e treinamento das equipespelas SMS e DIR XVIII, conhecimento geral eutilização do sistema pelos níveis centrais e re-torno dos dados para as equipes locais.Conforme sugerido por Bender & Ewbank 8 e Knodel et al. 7 , como forma de facilitar a aná-lise interpretativa do conteúdo dos transcritos,foi construída uma tabela (“rede de visualiza-ção”), contendo os tópicos chaves (categoriasou temas) segundo os grupos de entrevistados.Cada célula da tabela continha sumários doconteúdo das discussões de cada grupo de acor-do com cada tema ou categoria. Assim dispostos os dados em categorias ana-liticamente úteis, procedeu-se a procura de ca-racterísticas comuns existentes entre essas sub-divisões, o que auxiliou a elaboração das con-clusões a respeito de cada categoria.Como forma de avaliar a validade dos da-dos coletados, procedeu-se a comparação dasdeclarações entre os diversos grupos (ACS x  ACS, enfermeiras x ACS e enfermeiras x enfer-meiras) 8 . Desse modo, pôde-se chegar a umponto de saturação tal que conferiu validade erepresentatividade ao trabalho 6 .  Silva AS, Laprega MR 1824 Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 21(6):1821-1828, nov-dez, 2005 Resultados  Analisando o conteúdo das falas dos entrevis-tados intra e inter grupos, pôde-se chegar àsseguintes conclusões sobre o SIAB, na regiãode Ribeirão Preto, na época em que o estudofoi realizado: Características gerais do software  Todos ressaltaram a simplicidade de manuseiodo programa, porém criticaram a impossibili-dade de digitar o nome das pessoas e os res-pectivos endereços, fato esse que facilitaria amelhor identificação das famílias e dos indiví-duos dentro do programa.Outra característica negativa bastante res-saltada nos dois grupos (ACS e enfermeiras) foio número limitado de doenças ou condiçõesreferidas codificadas na ficha A, os quais nãorefletiriam a realidade local. Como exemplo, foicitada a impossibilidade de registrar doençascomo depressão e AIDS, em detrimento de ou-tras codificáveis pelo SIAB, mas de menor pre-valência ou até mesmo inexistentes para amaioria das equipes (e.g. malária).O número limitado de ocupações que o pro-grama oferece também foi muito citado, fican-do os ACS obrigados, em muitos casos, a adap-tar a classificação da profissão de determinadoindivíduo àquela existente no programa.Outro fato notado pela maioria das equipesapenas depois de certo tempo de utilização do software  foi a não mudança automática da ida-de dos indivíduos cadastrados após fazeremaniversário, acarretando a contabilização erra-da dessa população nos relatórios de produ-ção, gerando confusão para os membros dasequipes. Preenchimento das fichas e relatórios  A maioria dos profissionais das equipes, prin-cipalmente os ACS, reclamou do excesso de fi-chas usadas em sua rotina de trabalho, o queresultaria em perda de tempo, dificultando adinamização do trabalho. Algumas enfermeiras também se queixa-ram do manual técnico do SIAB, classificando-o de “superficial e pontual”, pois não continharespostas às principais dúvidas sobre o SIAB,bem como não fornecia informações sobre co-mo utilizar melhor todos os recursos que o sis-tema dispõe.Quanto à ficha de acompanhamento dasgestantes (ficha B-GES), a maioria das enfer-meiras referiu haver dúvidas no seu preenchi-mento pelos ACS, sendo a dificuldade técnicaem determinar o estado nutricional da gestan-te o fator mais citado, ponto esse também men-cionado pelos ACS.Sobre a ficha de acompanhamento dos hi-pertensos (ficha B-HA), os campos que maisgeraram dúvidas foram os da pressão arterial edieta. Sobre este, as enfermeiras revelaram-sepreocupadas com a orientação dada pelos ACSdurante as visitas domiciliares, pois haveria anecessidade de treinamento desses profissio-nais para que pudessem reforçar as orienta-ções dadas aos pacientes hipertensos pelosmédicos e enfermeiras sobre os cuidados coma alimentação, em seu domicílio. Já aquele foiclassificado como de pouca confiabilidade, vis-to que, segundo o Conselho Regional de Enfer-magem do Estado de São Paulo, aos ACS não épermitido aferir a pressão arterial, e tambémpela dificuldade dos pacientes em lembrar oúltimo valor da pressão arterial aferido. A ficha de acompanhamento dos portado-res de diabetes (ficha B-DIA) foi caracterizadapelas equipes como aquela de mais fácil preen-chimento. Considerações foram feitas por al-gumas enfermeiras a respeito do campo: dietae exercício. Para elas, os ACS deveriam ser ade-quadamente orientados, de forma semelhanteà observação feita para a ficha B-HA, como in-dagar e orientar os pacientes sobre alimenta-ção saudável e atividade física durante as visi-tas domiciliares. Ainda sobre as fichas de acompanhamentode hipertensos e diabéticos, alguns profissio-nais entrevistados reclamaram da não utiliza-ção pela equipe dos dados coletados, o que po-de ser exemplificado na fala deste ACS: “ eu fa-ço isso,mas o médico nunca pega essa ficha pa-ra ver,então para quê? É um papel a mais,por-que o médico não pega essa ficha ”. As fichas de acompanhamento dos porta-dores de tuberculose (B-TB) e hanseníase (B-HAN) praticamente não eram utilizadas, devi-do à baixa prevalência desses casos nas áreasde abrangência das equipes e/ou ao acompa-nhamento desses pacientes pelos profissionaisda vigilância epidemiológica local. A ficha C não era utilizada conforme orien-tação do manual. Praticamente cada equipecriou a sua própria ficha, quase todas acres-centando, além do calendário vacinal, outroscampos contendo dados sobre seguimento depuericultura, peso, tipo de aleitamento e ocor-rência de diarréia, infecção respiratória agudaou uso de terapia de reidratação oral no mês.Quanto à ficha de registro de atividades,procedimentos e notificações (ficha D), essanão era usada pelos ACS, por acharem-na des-necessária (alegaram que seria duplicação de  AVALIAÇÃO CRÍTICA DO SIAB E DE SUA IMPLANTAÇÃO 1825 Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 21(6):1821-1828, nov-dez, 2005 trabalho, pois os dados que essa ficha contémsão todos passados para o software  SIAB). Erautilizada, sim, pelos médicos e enfermeiras, sen-do que estas se queixaram da existência de al-guns problemas, tais como: inadequação da de-finição de procedimentos coletivos  (deixaria defora atividades como participação em progra-mas de rádio comunitária, grupos de atividadefísica) e impossibilidade de registrar melhor osatendimentos do enfermeiro e do auxiliar. Algumas equipes utilizavam o relatório SS2(relatório de situação de saúde e acompanha-mento das famílias na área) srcinal do SIAB,porém havia outras que trabalhavam com umrelatório bem semelhante, salvo algumas mo-dificações (e.g. no campo correspondente àsmicro-áreas, havia os dias do mês). Considera-ram-no de fácil preenchimento, porém traba-lhoso. Algumas enfermeiras e ACS referiramnão confiar na validade do campo: nutrição dacriança, devido à incapacidade técnica dos ACS em saber avaliar essa parte, visto que, emapenas um dos NSF, os ACS pesavam as crian-ças no domicílio.Também o relatório de produção e marca-dores para avaliação (PMA2) era pouco utiliza-do pelas equipes, sendo seus dados digitadosdiretamente no programa de computador. Al-guns declararam sempre deixar em branco oscampos referentes aos marcadores, e sobre es-se fato é digna de nota a observação de um en-fermeiro: “ desde o nosso trabalho,eu senti faltade alguns marcadores...,outros marcadores que refletem a nossa realidade;as doenças respira-tórias seriam aqui um bom marcador  ”. SIAB no processo decisório Em praticamente todas as equipes, a supervi-são do preenchimento das fichas e relatóriosera feita de maneira informal, ocorrendo oca-sionalmente durante a conclusão dos relató-rios do SIAB a serem enviados à SMS, realizadono final de cada mês. Quanto às dúvidas quesurgiam, os ACS procuravam as enfermeiras nodia-a-dia de trabalho ou em espaços reserva-dos durante a semana para a discussão de ca-sos pertinentes às famílias.Evidenciou-se também que, em todas asequipes do PSF estudadas, não havia o repasseou discussão com a comunidade dos dados ge-rados pelo sistema, ou seja, inexistia a partici-pação comunitária no planejamento e na to-mada de decisões.Quanto ao emprego do SIAB como instru-mento de planejamento em saúde no nível lo-cal, as equipes pouco utilizavam seus recursospara esse fim. Sua maior utilização visava ape-nas ao levantamento numérico de algumas con-dições de saúde/doença (por exemplo: núme-ro de hipertensos, gestantes, diabéticos), paraa realização de grupos de saúde com a comu-nidade. Ademais, foi identificada a ocorrência deoutros SIS utilizados pelas equipes, tais comoos sistemas: HIPERDIA (Sistema de Cadastra-mento e Acompanhamento de Hipertensos eDiabéticos), HYGIA (utilizado para registro deprodução, marcação de consultas e exames la-boratoriais), SISVANSP (Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional do Estado de São Pau-lo) e SIA/SUS (Sistema de Informações Ambu-latoriais do SUS), todos eles empregados comuma finalidade para a qual o próprio SIAB po-deria servir. Relação entre os níveis No período do estudo, todas as equipes do PSFde Ribeirão Preto e aquelas pertencentes aosmunicípios entrevistados utilizavam o sistemaSIAB em sua versão informatizada.Quanto à existência de responsáveis técni-cos pelo SIAB, esse fato pôde ser constatadosomente na DIR XVIII e nas SMS de RibeirãoPreto e Serrana. Porém, nesses dois municí-pios, esses técnicos tinham como função ape-nas consolidar os dados do município e enviá-los, mensalmente, à equipe técnica da DIR.Os níveis regionais foram unânimes em con-firmar a regularidade de envio dos relatórios edados consolidados pelas equipes locais, po-rém, as SMS funcionavam apenas como repas-sador dos dados, e a DIR realizava somente aanálise da cobertura e checava possíveis errosde digitação ou consistência nos dados conso-lidados e relatórios (por exemplo: número defamílias cadastradas x acompanhadas).Como não havia análise dos dados pelasSMS ou DIR, os dados também não retornavamàs equipes locais do PSF.Todas as equipes locais receberam treina-mento para lidar com o SIAB, no caso das equi-pes de Ribeirão Preto, sob a responsabilidadeda SMS, e as equipes dos outros municípios,pela DIR XVIII. Porém, o treinamento não foisuficiente para sanar todas as dúvidas existen-tes, pois, segundo uma enfermeira, foi direcio-nado somente para os recursos que o SIAB ofe-rece para o envio dos relatórios às secretariasmunicipais (as fichas A e B, e relatórios PMA2 eSSA2), deixando de fora outros recursos que oprograma pode fornecer.Quanto aos outros níveis, os funcionáriosda DIR receberam treinamento da equipe téc-nica do PSF/PACS da Secretaria Estadual de
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