282751781-CAPITULO-5-Lesiones-Del-Pie-y-El-Tobillo.pdf

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Lesiones del pie y el tobillo S. Brent Brotzman, MD 5 Esguinces de tobillo Tenopatía de Aquiles Entrenamiento de la perturbación Rotura del tendón de Aquiles específica del tobillo Esguince de la primera articulación Inestabilidad crónica del tobillo meta
   © 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos 315 5 Esguinces de tobillo Brian K. Farr, MA, ATC, LAT, CSCS, Donald Nguyen, PT, MSPT, ATC, LAT, Ken Stephenson, MD, Toby Rogers, PhD, MPT, y Faustin R. Stevens, MD Esguinces de tobilloEntrenamiento de la perturbación específica del tobilloInestabilidad crónica del tobilloLesiones sindesmóticasDolor en la parte inferior del talón (fascitis plantar)Tenopatía de AquilesRotura del tendón de AquilesEsguince de la primera articulación metatarsofalángica (dedo de turf o dedo de césped)Síndrome del cuboides Lesiones del pie y el tobillo S. Brent Brotzman, MD Los esguinces de tobillo son lesiones frecuentes en indivi-duos activos, con una incidencia estimada de 61 esguinces de tobillo por cada 10.000 personas y año (Maffulli y Ferran 2008). Son las lesiones más frecuentes sufridas por depor-tistas escolares y universitarios y suponen hasta un 30% de las lesiones producidas en la práctica de los diferentes deportes (Hass et al. 2010). El intervalo de edades compren-dido entre los 10 y los 19 años se asocia a frecuencias más altas de esguinces de tobillo. La mitad de los esguinces de tobillo se producen durante la actividad deportiva. Aunque la mayoría de estas lesiones responden bien al tratamiento conservador, la inestabilidad y la disfunción crónicas son riesgos conocidos de este tipo de lesiones. En un estudio de 202 atletas de élite con esguinces de tobillo laterales, Mallia-ropoulos et al. (2009) observaron que el 18% sufrieron un segundo esguince en 24 meses; los esguinces de tobillo agudos de grado bajo (grado 1 o 2) dieron lugar a mayor riesgo de nueva lesión que los esguinces de grado alto (grado 3). Debido al potencial de nueva lesión y disfunción crónica y a la importancia de un tobillo con función normal en las personas activas, es esencial tratar correctamente los esguinces de tobillo mediante un programa exhaustivo de rehabilitación y reacondicionamiento. Anatomía relevante El tobillo, o articulación astragalina, es la unión de la tibia, el peroné y el astrágalo (fig. 5-1). El ligamento peroneoas-tragalino anterior (LPAA), el ligamento calcaneoperoneo (LCP) y el ligamento peroneoastragalino posterior (LPAP) proporcionan soporte estático a la articulación lateralmente (fig. 5-2A), mientras que el complejo del ligamento deltoi-deo (CLD), formado por los ligamentos tibioastragalinos anterior y posterior, el ligamento tibiocalcáneo y el ligamento tibioescafoideo, proporciona soporte medial (fig. 5-2B). Los ligamentos tibioperoneos anteroinferior y posteroinferior y la membrana interósea proporcionan soporte adicional a la articulación astragalocrural (fig. 5-2C y D).El LPAA es el ligamento que se lesiona más frecuente-mente, seguido por el LCP, aunque es común que ambos se lesionen a la vez. Los esguinces del LPAA y el LCP son consecuencia de un mecanismo de inversión y flexión plantar combinadas (fig. 5-3A). Un mecanismo, menos probable, de eversión puede causar lesión del CLD (fig. 5-3B). La lesión de los ligamentos tibioperoneos anterior y poste-rior (sindesmosis) y de la membrana interósea se trata más adelante en este capítulo.Los músculos que se insertan y actúan en el pie propor-cionan control dinámico al tobillo. El grupo de músculos peroneos, compuesto por los músculos peroneos corto y largo y tercer peroneo, tiene una importancia significativa, ya que es responsable de la eversión del tobillo y, por tanto, de oponerse a la inversión (fig. 5-3C). Dado que no existen músculos que se inserten directamente en el astrágalo, la movilidad del astrágalo está dirigida por la posición del pie y el tobillo. La posición más estable del tobillo es la dorsi-flexión.  Cuando el pie se desplaza en dorsiflexión, el astrá-galo se desplaza posteriormente y la porción más ancha del astrágalo se acuña en la mortaja del tobillo. Cuando el tobillo se mueve en flexión plantar, el astrágalo se desplaza anteriormente y el tobillo se hace menos estable, que es el motivo por el cual el mecanismo de la mayoría de los esguinces de tobillo implica cierto grado de flexión plantar. Clasificación de los esguinces de tobillo Independientemente de si se lesionan los ligamentos latera-les o mediales, la gravedad de un esguince de tobillo se  316 Capítulo 5   Lesiones del pie y el tobillo clasifica característicamente en uno de tres grados, basán-dose en la magnitud de daño ligamentoso. El grado de daño tisular, la cantidad de laxitud articular y la extensión de la disfunción aumentan con cada incremento en el grado. ã Los esguinces de tobillo de grado 1  dan lugar a un esti-ramiento de las fibras ligamentosas y se consideran esguinces leves. ã Los esguinces de tobillo de grado 2  dan lugar a un des-garro parcial de las fibras ligamentosas y se consideran esguinces moderados. ã Los esguinces de tobillo de grado 3  dan lugar a un des-garro considerable de las fibras ligamentosas y se con-sideran esguinces graves. Diagnóstico La gravedad de un esguince de tobillo solo puede estable-cerse mediante una exploración exhaustiva (tabla 5-1). La información detallada derivada de la realización de una exploración minuciosa del tobillo va más allá del alcance del presente texto; sin embargo, en la tabla 5-2 se enume-ran los signos y síntomas más frecuentes asociados con cada grado de esguince lateral de tobillo. Quien efectúa la exploración también debe ser consciente de las lesiones adicionales que pueden aparecer con los esguinces de tobillo. Entre estas lesiones se cuentan las fracturas por avulsión, otras fracturas, distensiones musculares y tendi-nosas, lesión del cartílago articular de la mortaja del tobillo y subluxaciones y luxaciones astragalinas. Aunque algunas de estas lesiones (como las distensiones musculares) pue- den tratarse adecuadamente con el siguiente protocolo de tratamiento estándar, otras (como la lesión del cartílago articular) pueden requerir revisiones del protocolo de tra-tamiento estándar para los esguinces de tobillo. Figura 5-1 El tobillo, que es la articulación del astrágalo, la tibia y el peroné. Figura 5-2 Anatomía del tobillo. A.  El soporte estático lateral del tobillo consta del ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA), el ligamento peroneocalcáneo (LPC) y el ligamento peroneoastragalino posterior (LPAP). B.  El soporte estático medial del tobillo está proporcionado por el complejo del ligamento deltoideo (CLD). C  y D.  Vista anterior ( C,  izquierda) y posterior ( D,  derecha) del tobillo que muestra el LPAA, LPC, LPAP, CLD y el ligamento tibioperoneo anterior-inferior y el ligamento tibioperoneo anterior-posterior, que aportan soporte adicional a la articulación.   Esguinces de tobillo 317    ©   E   l  s  e  v   i  e  r .   F  o   t  o  c  o  p   i  a  r  s   i  n  a  u   t  o  r   i  z  a  c   i   ó  n  e  s  u  n   d  e   l   i   t  o . En el siguiente protocolo de tratamiento estándar se presta atención al tratamiento de los esguinces de tobillo en ausencia de otras lesiones significativas. Debe tenerse en cuenta que el paciente debe reevaluarse durante todo el pro-grama de rehabilitación para considerar cualquier limitación necesaria. Por ejemplo, aunque en el protocolo de rehabili-tación de los esguinces de tobillo es frecuente incluir el esti-ramiento del cordón del talón, un paciente específico puede no tener tensión del cordón del talón y, por ello, no necesitar realizar los estiramientos. También es importante reconocer signos de agravamiento o nueva lesión (p. ej., aumento del dolor, aumento de sensibilidad localizada, aumento de infla-mación, disminución de movilidad, disminución de fuerza). Ocasionalmente, incluso los protocolos de rehabilitación mejor planificados pueden causar agravamiento de una lesión. Es importante que el fisioterapeuta sepa cuándo es momento de frenar o cambiar el protocolo. Algunos pacien-tes pueden comulgar con la filosofía de que «sin sacrificio no Figura 5-3 Mecanismos de lesión. A.  La inversión con flexión plantar es el mecanismo de lesión más frecuente en los esguinces de tobillo y característicamente dará lugar a afectación del ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA) y posiblemente del ligamento peroneocalcáneo (LPC). B.  Aunque no es tan frecuente como el esguince por inversión, la eversión es el mecanismo de lesión en los esguinces del complejo del ligamento deltoideo (CLD). C.  Los tendones peroneos son estabilizadores dinámicos laterales del tobillo. Tabla 5-1 Exploración del tobillo después de lesión por inversión Palpación de los colaterales laterales (ligamento  peroneoastragalino anterior y ligamento peroneocalcáneo) Palpación medial del ligamento deltoideoPalpación del peroné proximal cerca de la rodilla para excluir una fractura de Maisonneuve (desgarro de la membrana interósea y fractura peronea proximal)Prueba de compresión para excluir desgarro de la sindesmosis del tobillo con inestabilidad resultante de la mortaja del tobilloPrueba de rotación externa (Cotton) para valorar lesión de la sindesmosisPalpación del quinto metatarsiano proximal (base) para excluir fractura por avulsión por tracción del peroneo corto Prueba de cajón anterior y tensión en inversión (inclinación astragalina) Pruebas motoras del tibial posterior (inversión) y los tendones peroneos (eversión) Tabla 5-2 Signos y síntomas clínicos asociados con los esguinces de tobillo Grado 1Grado 2Grado 3 Estiramiento de ligamentos, generalmente el LPAASensibilidad puntualDisfunción limitadaAusencia de laxitudCapaz de soportar todo el pesoPoco o ningún edemaDesgarro parcial de ligamentos, generalmente el LPAA y el LPCSensibilidad puntual y difusaDisfunción moderadaLaxitud ligera a moderadaMarcha antiálgica y dolor con la CCP, pueden necesitar un sistema de apoyo para deambularEdema leve a moderadoDesgarro considerable de ligamentos, puede afectar al LPAP además del LPAA y el LPCSensibilidad puntual y difusaDisfunción moderada a graveLaxitud moderada a graveCCP limitada o imposible sin un sistema de apoyoEdema grave CCP, carga completa del peso; LPAA, ligamento peroneoastragalino anterior; LPAP, ligamento peroneoastragalino posterior; LPC, ligamento peroneocalcáneo.  318 Capítulo 5   Lesiones del pie y el tobillo hay beneficio» y no referir que su tobillo está cada vez más doloroso y está más rígido, creyendo que necesita exigírsele más para que mejore, cuando puede ser cierto lo contrario. La lesión y el proceso de curación El proceso de curación del cuerpo tiene lugar siguiendo una secuencia natural de fenómenos y puede dividirse en tres fases: la fase inflamatoria o aguda; la fase subaguda, de reparación o proliferación; y la fase de remodelación o maduración. Es importante entender lo que sucede durante cada una de estas fases con el fin de mantener el proceso de curación natural del cuerpo y limitar el potencial de lesión adicional. Aunque la descripción completa de todos los fenómenos que ocurren durante las fases de curación tisular está más allá de los planteamientos globales de este texto, a continuación se expone un resumen de los fenó-menos de significación clínica.En la fase aguda  son evidentes los signos y síntomas cardinales de inflamación (dolor, edema, eritema, calor, pérdida de función). Esta fase comienza inmediatamente después del inicio de la lesión y suele durar de 3 a 5 días.La fase subaguda,  que comienza alrededor de 3 días después de la lesión y puede durar hasta 6 semanas, está marcada por una disminución de los signos y síntomas de inflamación y por el comienzo de la reparación tisular. Es durante esta fase cuando las débiles fibras de colágeno comienzan a formar una cicatriz en la zona lesionada. Aproximadamente 7 días después de la lesión, existe una cantidad significativa de colágeno en el área. A medida que progresa la fase subaguda, es importante aportar cierta tensión al tejido cicatricial de nueva formación para mini-mizar la adherencia a los tejidos circundantes y para esti-mular una adecuada alineación y desarrollo del tejido cicatricial; sin embargo, en las fases precoces, las fibras de colágeno son débiles y están desorganizadas, por lo que es más importante evitar demasiada tensión que pueda ser perjudicial para los tejidos en curación.Las actividades asociadas con la fase de maduración  comienzan aproximadamente 1 semana después de la lesión en los esguinces de grado 1 y unas 3 semanas después de la lesión en los esguinces de grado 3. Durante la fase de maduración, los tejidos colágenos se hacen más fuertes y más organizados. Aunque en ningún caso se aproxima a la normal, la fuerza ténsil de la cicatriz gene-ralmente ha aumentado de manera considerable hacia la quinta o sexta semana. Es importante aplicar una tensión adecuada en el tejido cicatricial para disminuir el potencial de desarrollo de cicatriz disfuncional. Los niveles adecua-dos de tensión tisular también continuarán estimulando la alineación y el desarrollo adecuados a medida que madura el tejido cicatricial. La fase de maduración puede durar más de un año, aunque lo normal es que los pacientes vuelvan a su nivel de actividad mucho más pronto. Protocolo de tratamiento y rehabilitación del esguince agudo de tobillo Es importante recordar que la duración de cada fase de repa-ración tisular depende, en parte, de la extensión de la lesión. Puesto que en un esguince de grado 1 existe menos daño tisular, la duración de la curación es más corta, con una tran-sición más rápida desde una fase de curación tisular a la siguiente en comparación con un esguince de grado 2. Es importante considerar este hecho cuando se establece el pro-tocolo de tratamiento y rehabilitación, porque los pacientes con esguinces de grado 1 pueden progresar más rápido que los pacientes con esguinces de grado 2. Lo mismo puede decirse cuando se comparan los esguinces de grado 2 y 3. Aunque hay muchos factores que influyen en el intervalo de tiempo antes de que un paciente reanude sus actividades físicas normales, los pacientes con esguinces de grado 1 a menudo pueden volver a sus niveles de actividad física normal en 1 a 2 semanas, mientras que los pacientes con esguinces de grado 2 en ocasiones esperan a reanudar la actividad en 4 a 8 semanas. En los pacientes con lesiones de grado 3, existen límites mayores en los cálculos de reanudación esperada, pudiendo tardar de 12 a 16 semanas en recuperarse.Sin ignorar en qué momento del proceso de curación se encuentra la lesión, el médico debe tratar progresivamente los signos y síntomas del paciente, las limitaciones funcio-nales y la afectación, en lugar de centrarse únicamente en el número de días transcurridos desde la lesión. La tabla 5-3 enumera los signos y síntomas frecuentes asociados con cada fase de la curación tisular. Los cambios en los signos y síntomas, junto con el número de días tras la lesión, pueden ayudar al médico a determinar cuándo progresar en el pro-grama de tratamiento y rehabilitación del paciente. Los pasos para el tratamiento y rehabilitación de los esguinces de tobillo siguen característicamente esta progresión: Paso 1: proteger el área de una posible lesión adicional.Paso 2: reducir el dolor, la inflamación y el espasmo.Paso 3: restablecer la amplitud de movimientos (ADM), la flexibilidad y la movilidad tisular.Paso 4: restablecer el control neuromuscular, la fuerza, la resistencia y la potencia muscular.Paso 5: restablecer la función propioceptiva, la coordina-ción y la agilidad.Paso 6: restablecer las habilidades funcionales.Mientras el programa de rehabilitación progresa a través de estos pasos que se centran en el tobillo lesionado, es importante mantener la fuerza y el acondicionamiento global del resto del cuerpo. El Protocolo de rehabilitación 5-1 proporciona un resumen del protocolo de rehabilita-ción para el esguince de tobillo descrito aquí. Fase aguda: objetivos e intervenciones tras esguince de tobillo Durante la fase aguda, los objetivos principales del pro-grama de rehabilitación son los siguientes: Tabla 5-3 Signos y síntomas clínicos asociados con las fases de curación tisular Fase agudaFase subagudaFase de maduración Dolor en reposo, ⇑  con actividadSAP ⇑  inflamaciónCalorDefensa y espasmo muscular protectoresPérdida de función*ADM limitada y dolorosaPruebas de laxitud con tensión* ⇓  dolor, SAP, inflamación, calor ⇓  espasmo y defensa ⇑  función ⇑  ADM con ⇓  dolor ⇓  pruebas de laxitud con tensión*Sin signos ni síntomas de inflamación ⇑  función ⇑  ADM ⇑ , aumento; ⇓ , disminución; ADM, amplitud de movimientos; SAP, sensibilidad a la palpación.*La presencia y cantidad dependen de la gravedad del esguince.
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