10.1016@S0211-34490774679-9.pdf

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ACTUALIZACIÓN PUNTOS CLAVE Trastornos Depresión mayor Epidemiología. La prevalencia de la depresión a lo depresivos largo de la vida para la mujer es
   Medicine. 2007;9(85):5451-5460 5451  ACTUALIZACIÓN  Introducción Los trastornos depresivos constituyen un grupo de enferme-dades de gran relevancia por su alta morbilidad y por las im-portantes repercusiones que tienen sobre la vida de las per-sonas que las sufren, sus familiares, sus trabajos y sobre elsistema sanitario en general.Una de cada cinco personas presentará un trastorno delestado de ánimo a lo largo de su vida que le provocará unadiscapacidad similar o mayor a la derivada de cualquier otraenfermedad médica crónica. Por otra parte, la depresión in-fluye negativamente en la evolución de las patologías físicasconcomitantes, ya que se ha demostrado que los pacientesdepresivos tienen una mortalidad superior a la población ge-neral no solo atribuible al suicidio. Todas estas circunstancias pueden verse atenuadas me-diante un correcto abordaje del paciente deprimido a travésde un diagnóstico correcto y temprano y a un manejo tera-péutico adecuado. Este capítulo trata de profundizar en estascuestiones, partiendo de la puesta al día de los aspectos prin-cipales de los dos trastornos depresivos de mayor prevalenciaentre la población actual, la depresión mayor y la distimia. Depresión mayor Epidemiología Los trastornos afectivos ocupan el segundo grupo de trastor-nos psiquiátricos más frecuentes en la población general se-gún el estudio de la  Epidemiologic Catchment Area (ECA). Del10 al 20% de los pacientes atendidos en las consultas de Atención Primaria padece un trastorno afectivo y sólo la mi-tad de los pacientes con un trastorno depresivo mayor reci-ben el tratamiento adecuado, por lo que resulta fundamentalel diagnóstico precoz y el tener siempre presente su elevadogrado de recurrencia. PUNTOSCLAVE Depresión mayorEpidemiología. La prevalencia de la depresión a lolargo de la vida para la mujer es de un 12% a un26%, mientras que para el varón es de un 6% a un12%. Factores de riesgo. La edad, el sexo y el estado civilson los más estudiados. No se han encontradodiferencias en cuanto a raza, cultura y clase social. Causas de la depresión . Se estudian los factores deriesgo genéticos, las alteraciones en laneurotransmisión y los psicosociales. Síntomas clínicos. Destacan como síntomas claveel humor depresivo, la falta de interés por las cosasy la incapacidad para disfrutar de ellas. Examen del estado mental. Viene definido por lavaloración del aspecto externo, el humor, laafectividad, los sentimientos, el pensamiento y lascapacidades cognitivas. Diagnóstico. Se basa en la historia clínica delpaciente y su exploración psicopatológica, ya queno existen marcadores biológicos útiles para eldiagnóstico. Evolución natural. La recurrencia aparece en el 75-80% de los pacientes. La complicación más gravees el suicidio, que sucede en el 15% los depresivos. Diagnóstico diferencial. Debe realizarse con la tristeza normal, la reacción de duelo, los trastornosadaptativos, los cuadros afectivos de base orgánicay la ansiedad principalmente. Recomendaciones terapéuticas. Se basan en lasmedidas psicoterápicas y farmacológicas; endeterminados casos será necesario el tratamientoelectroconvulsivo. DistimiaSíntomas clínicos. La sintomatología distímicapuede llegar a se muy variada, pero el bajo estadode ánimo, durante la mayor parte del día, mantenidodurante al menos dos años, es el síntomadefinitorio. Actitud terapéutica. El enfoque terapéutico de ladistimia está basado en la psicoterapia y en el tratamiento psicofarmacológico. Criterios de derivación al especialista. El pacientedistímico deberá ser valorado por el psiquiatra si nohay respuesta al tratamiento antidepresivoprolongado, si concomitantemente existe unadepresión mayor o si presenta graves dificultadesde adaptación a su entorno. Trastornosdepresivos L. García Ullán, J. Pérez Rodríguez,  V. González de María y S. Sánchez Iglesias Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca.  La incidencia anual del trastor-no depresivo mayor es de un 1,5% y la prevalencia a lo largo de la vidapara la mujer de un 12 a un 26%,mientras que para el varón es de un6 a un 12% según diferentes estu-dios. Factores de riesgo Sexo El factor de riesgo más consistenteen todos los estudios para la depre-sión mayor es el sexo. En todas lasculturas y países el trastorno de-presivo mayor es unas dos vecesmás frecuente en mujeres. Raza y cultura No se observan diferencias signifi-cativas de prevalencia entre las dis-tintas razas y culturas, pero sí pare-ce haber cierta diferencia en lasmanifestaciones clínicas con mayorpresencia de somatizaciones en lospaíses en vías de desarrollo. Edad El trastorno depresivo mayor pue-de comenzar a cualquier edad, aunque la edad media de co-mienzo del trastorno depresivo mayor está alrededor de los40 años y la mitad de los pacientes inician el trastorno entrelos 20 y los 50 años. Estado civil La depresión mayor es más frecuente en personas que no tie-nen relaciones interpersonales íntimas o que están separadaso divorciadas. Clase social No se ha detectado ninguna correlación entre el nivel socio-económico y el trastorno depresivo mayor, aunque parecemás frecuente en las áreas rurales que en las urbanas. Causas de la depresión  Aunque en la actualidad se desconocen las causas concretasdel trastorno depresivo mayor, se han utilizado distintas es-trategias para aclarar los mecanismos patogénicos subyacen-tes, entre los que se encuentran: Factores genéticos Hay datos suficientes que avalan una participación genéticaen la depresión mayor, más notable en los pacientes que pre-sentan formas graves de depresión. Se observa un incremen-to en el riesgo de padecerla en los parientes de primer gra-do, independientemente de los efectos ambientales y de laeducación; sin embargo, la carga genética parece mayor en elcaso de la depresión bipolar que la unipolar. Alteraciones en la neurotransmisión Existen evidencias de que las alteraciones a nivel de los neu-rotransmisores como la serotonina, la dopamina y la nora-drenalina pueden ser importantes en la fisiopatología de ladepresión (fig. 1). Serotonina. Está implicada en la regulación del ciclo sueño- vigilia, el apetito, la conducta sexual y la agresión. Los resulta-dos de los estudios neuroendocrinológicos sugieren una dis-minución de la neurotransmisión serotoninérgica. Muchosantidepresivos actuarían aumentando los niveles de serotoninaa través de una disminución de su recaptación en las sinapsis.  Noradrenalina. Desempeña un papel importante en el man-tenimiento de la activación y el impulso. El sistema noradre-nérgico se ha involucrado en la etiología de los trastornosdepresivos, y prueba de ello es la regulación a la baja de losreceptores alfa-2 somatodendríticos producida por los anti-depresivos. Dopamina. Se ha observado una disfunción dopaminérgicaen la depresión psicótica, la bipolar, el trastorno afectivo es-tacional y la depresión asociada a la enfermedad de Parkin-son. Los antidepresivos podrían resolver la anhedonía y lapérdida de impulso incrementando la sensibilización de losreceptores dopaminérgicos D2 y D3. ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (II) 5452  Medicine. 2007;9(85):5451-5460 NoradrenalinaSerotoninaDopaminaDriveMotivaciónÁnimoEmociónCogniciónAgresiónApetitoSexoImpulsoAnsiedadIrritabilidadVigilancia Fig. 1. Neurotransmisores y psicopatología. Tomada de Baldwin D, et al.  Factores psicosociales Existen numerosos factores deriesgo psicológicos y sociales reco-nocidos para la depresión: 1.  Autoestima baja. 2. Experiencias adversas en lainfancia. 3. Patrones de pensamiento ne-gativo y desadaptativo sobre unomismo. 4. Exceso de acontecimientos vitales recientes no deseables queimpliquen algún tipo de pérdida:divorcio, muerte de un ser querido,etc. 5. Dificultades importantes per-sistentes: desempleo, pobreza, de-sempleo prolongado, etc. 6. Enfermedades médicas o psi-quiátricas asociadas. 7. Determinados rasgos de personalidad: hiperresponsabilidad,honestidad, autoexigencia, poca to-lerancia, inseguridad, escrupulosi-dad, escasa flexibilidad, pesimismo,dependencia, baja autoestima e in-fluenciabilidad. Síntomas clínicos El humor depresivo y la pérdida de interés son los síntomasclave (fig. 2). Los pacientes comentan que se encuentran tris-tes, desesperanzados, inútiles y con un dolor emocional quees una agonía. Unos dos tercios de los pacientes deprimidosse plantean el suicidio y entre un 10-15% llegan a cometer-lo.Casi todos los depresivos manifiestan una pérdida deenergía, un empeoramiento del rendimiento escolar y labo-ral y presentan una disminución de la motivación para iniciarnuevos proyectos.Un 80% de los pacientes tienen dificultades para dormir,sobre todo para mantener el sueño, con múltiples desperta-res que aprovechan para rumiar sus problemas. Muchos pacientes han perdido el apetito, con la conse-cuente pérdida de peso, tienen irregularidades con la mens-truación y han perdido el interés por las relaciones sexuales.La ansiedad es un síntoma común en la depresión, afec-tando a un 90% de los pacientes, y entre los síntomas cogni-tivos destacan la sensación subjetiva de dificultades para laconcentración y otras alteraciones en los procesos del pensa-miento. Examen del estado mental El diagnóstico de la depresión mayor es fundamentalmenteclínico y se basa en la anamnesis y la exploración del pacien-te, que debe incluir los siguientes elementos: Descripción general El retardo psicomotor generalizado es el síntoma más co-mún. El paciente depresivo tiene una postura encorvada, susmovimientos espontáneos están muy restringidos y su mira-da es la de una persona abatida. Humor, afectividad y sentimientos La depresión es el síntoma clave, pero pueden aparecer de-lirios y alucinaciones compatibles o no con el estado deánimo. Entre los primeros cabe destacar los de culpa, pe-cado, inutilidad, fracaso, persecución y enfermedades ter-minales. Entre los no compatibles con el estado anímicodel paciente deprimido se encuentran los de poder, sabidu-ría y capacidad exagerada. Las alucinaciones son relativa-mente raras. Pensamiento En los pacientes deprimidos es común la visión negativa delmundo y de sí mismos. Pueden presentar rumiaciones no de-lirantes sobre pérdidas, culpa, suicidio y muerte. Sensorio y cognición La mayoría de los pacientes deprimidos están bien orienta-dos, aunque algunos pueden no mostrar interés para respon-der a las preguntas del examinador. Entre un 50-75% pre-sentan quejas de dificultades de concentración y frecuentesolvidos. Control de impulsos Entre un 10-15% de los pacientes deprimidos cometen sui-cidio y unos dos tercios presentan una clara ideación autolí-tica, por lo que resulta imprescindible preguntar al pacientedeprimido por este punto.  TRASTORNOS DEPRESIVOS  Medicine. 2007;9(85):5451-5460 5453 Característicasprincipalesde los trastornosdepresivosAnergiaAnhedoníaIdeasautolíticasPesimismoBajaautoestimaAlteracióndel sueño ydel apetitoSentimientosde culpaFalta deconcentraciónÁnimo bajo Fig. 2. Características principales de los trastornos depresivos. Tomada de Baldwin D, Birtwirtle J. Atlas dedepresión. Partenón Publishing; 2005.  Juicio y percepción interna La percepción interna de los pa-cientes deprimidos suele ser excesi- va, le dan demasiada importancia asus síntomas y resulta difícil con- vencerles de la posibilidad de su re-cuperación. Suelen sobrevalorar lomalo y minimizar lo bueno, por loque es útil contrastar sus afirmacio-nes con los familiares. Diagnóstico Para que pueda realizarse el diag-nóstico de episodio depresivo debeexistir un estado de ánimo depri-mido, o al menos una pérdida mar-cada del interés y de la capaci-dad de experimentar placer. Estos síntomas deben ser persistentes y durar por lo menos dos semanas(fig. 3). Algunos pacientes con depre-sión pueden padecer un trastornobipolar en el que se ha producido almenos un episodio de manía o hi-pomanía (humor expansivo, eufo-ria, irritabilidad, aumento de la ac-tividad, taquipsiquia, aumento delhabla y desinhibición social). El pa-ciente puede permanecer asinto-mático entre los períodos de de-presión y manía/hipomanía.El episodio depresivo se diagnostica con la informaciónobtenida a través de la entrevista clínica, ya que no existenmarcadores biológicos útiles para el diagnóstico.Los criterios diagnósticos de depresión unipolar y bipo-lar son los mismos, pero es muy importante explorar los an-tecedentes de manía o hipomanía previos, ya que los pacien-tes bipolares requerirán ser tratados de forma distinta.La presencia de sintomatología depresiva con la persis-tencia e intensidad suficientes como para darles valor clínicoes más importante para decidir sobre la instauración de untratamiento antidepresivo que el fino diagnóstico del tipo dedepresión.El manual diagnóstico y estadístico de los trastornosmentales (DSM-IV-TR) facilita la posibilidad de añadirotras especificaciones relativas al episodio depresivo comoson: Con síntomas psicóticos La presencia de síntomas psicóticos es un indicador de ma- yor gravedad y peor pronóstico: larga duración de los episo-dios, disociación temporal entre los trastornos del estado deánimo y los síntomas psicóticos y una mala adaptación pre-mórbida.Los síntomas psicóticos pueden ser congruentes con elestado de ánimo (inutilidad, culpa, enfermedad, ser merece-dor de un castigo) o incongruentes con el mismo (persecu-ción, control, inserción y difusión del pensamiento). Con características melancólicas La depresión empeora por la mañana, existen despertaresprecoces, alteraciones en el estado psicomotriz, anorexia opérdida de peso, culpabilidad excesiva, falta de reactividad aestímulos habitualmente placenteros o pérdida de placer encasi la totalidad de las actividades.Responden mejor al tratamiento farmacológico que lospacientes deprimidos no melancólicos. Con características atípicas El estado de ánimo mejora en respuesta a situaciones realeso potencialmente positivas, hipersomnia, aumento de peso oapetito, sensación de abatimiento y gran sensibilidad al re-chazo interpersonal.Suelen ser pacientes que se clasifican de forma erróneaen el grupo de los trastornos de ansiedad.Es probable que estos pacientes respondan satisfactoria-mente a los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO). Con características catatónicas Los síntomas clave son el estupor, el afecto embotado, el re-traimiento extremo, el negativismo y el marcado retardo psi-comotor. ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS (II) 5454  Medicine. 2007;9(85):5451-5460 Se cumplen los criterios del DSM-IV-TR para el diagnóstico de un episodio depresivo mayorLos síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto¿Ha presentado el paciente cinco de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas,que representan un cambio respecto al funcionamiento previo? Al menos uno de los síntomas ha de ser:1. Estado de ánimo deprimido o2. Pérdida de interés o de la capacidad para disfrutar No incluir síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas delirantes o alucinatorias no congruentes con el estado de ánimo1.Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, cada día según lo indica el propio sujeto (por ejemplo, se siente triste o vacío) o la observación realizada por otros. En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable2.Disminución acusada del interés o de la capacidad para disfrutar en todas o casi todas las actividades del día, casi todos los días3.Pérdida importante de peso sin hacer régimen, o aumento de peso, o pérdida o aumento del apetito casi cada día4.Insomnio o hipersomnia casi cada día5.Agitación o enlentecimiento psicomotor casi cada día6.Fatiga o pérdida de energía casi cada día7.Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados8.Disminución de la capacidad de concentración9.Pensamientos recurrentes de muerte, ideación autolítica recurrenteLos síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral,o de otras áreas importantes de la actividad del individuoLos síntomas no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o a una enfermedad médicaLos síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo, persisten durantemás de dos meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional,preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida,síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor Fig. 3. Criterios diagnósticos DSM-IV-TR para el episodio depresivo mayor. Tomada de Baldwin D, et al.
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